兩種手術方式治療原發性急性閉角型青光眼術后晝夜眼壓比較

張宏光，沙愛娟，關文雯，葉丹，王越

(1.河北省秦皇島市海港醫院眼科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫院眼科，河北 秦皇島 066000)

兩種手術方式治療原發性急性閉角型青光眼術后晝夜眼壓比較

張宏光1，沙愛娟2，關文雯1，葉丹1，王越1

(1.河北省秦皇島市海港醫院眼科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫院眼科，河北 秦皇島 066000)

目的觀察合并白內障的原發性急性閉角型青光眼(APACG)行白內障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術（稱為超聲乳化術）及聯合房角粘連分離術(超聲乳化聯合房角分離術)(PEGS)兩種手術術后患者24 h眼壓的改變情況。方法選取2014年6月至2015年11月于秦皇島市海港醫院眼科治療的APACG患者60例(60眼)。依據隨機數表法分為兩組，觀察組30例(30眼)行超聲乳化后行房角分離術(PEGS)，對照組30例(30眼)行超聲乳化術。非接觸式眼壓計(NCT)測量兩組患者術后3個月晝夜眼壓變化。結果兩組患者術前晝夜眼壓值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月，觀察組患者平均眼壓(16.30±1.19)mmHg、峰值眼壓(18.90±2.88)mmHg、眼壓波動值(2.80±2.58)mmHg；對照組平均眼壓(17.76±1.26)mmHg、峰值眼壓(19.60±2.86)mmHg、眼壓波動值(3.20± 2.60)mmHg。觀察組較對照組改善更明顯，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)。結論PEGS與超聲乳化術均能顯著降低合并白內障的APACG患者的平均眼壓，減少晝夜眼壓波動，但PEGS效果優于超聲乳化術。

原發性急性閉角型青光眼；超聲乳化術；房角分離術；晝夜眼壓;變化

研究表明傳統小梁切除術治療青光眼的并發癥(淺前房、低眼壓等)高達15%～30%[1]。近年來，得益于白內障超聲乳化手術技術的不斷提高及設備完善，超聲乳化聯合房角分離術(combined phacoemulsification and goniosynechialysis，PEGS)及白內障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術(稱為超乳術)應用于合并白內障的原發性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)替代濾過性手術(傳統小梁切除術)并取得滿意的臨床效果，患者術后眼壓均得到不同程度的控制，提高了患者的生活質量[2-3]。但是有關患者術后晝夜(24 h)眼壓波動情況報道較少。為此，我們將超聲乳化聯合房角分離術與超聲乳化術兩種手術方式治療APACG術后晝夜(24 h)眼壓情況進行對比研究，以求為臨床治療APACG提供一種更為有效的手術方案，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年11月在秦皇島市海港醫院眼科確診為APACG的患者共60例(60眼)，排除內眼手術史患者。所有患者總病程(6±0.5)周。男性28例(28只眼)，女性32例(32只眼)，年齡(45～65)歲。最佳矯正視力0.02～0.3(0.20±0.15)，降眼壓藥物數量2～5種，平均(2±1.5)種；所有患者房角關閉180°以上。根據LOCS II分級法晶狀體混濁Ⅱ～Ⅲ級。該研究獲得我院倫理委員會審核并批準，患者知情同意。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例(30眼)，分別行PEGS及超聲乳化術。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 手術前晝夜眼壓值的比較(mmHg，±s)

表1 手術前晝夜眼壓值的比較(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 眼數 平均眼壓 峰值眼壓 眼壓波動值觀察組對照組t值P值30 30 21.40±2.70 21.44±2.78 1.305＞0.05 23.84±2.11 23.93±2.00 1.301＞0.05 6.00±2.60 5.98±2.56 1.085＞0.05

1.2 手術方法 所有患者均由同一醫師操作。觀察組患者PEGS步驟：于奧布卡因表面麻醉下，按標準超聲乳化手術步驟吸出混濁晶狀體并植入后房型人工晶體。前房內注入卡巴膽堿0.2 mL，待瞳孔縮小后粘彈劑沿房角注入并行360°鈍性分離房角，配合虹膜恢復器壓陷虹膜根部。超乳儀I/A注吸頭向瞳孔方向吸拽虹膜邊緣，Ocular立式雙面手術房角鏡檢查，確保粘連房角徹底分離。對照組行標準白內障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術。術后妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液滴術眼，4次/d。2周后停藥。術中及術后未發生后囊破裂、前房出血、脈絡膜脫離、人工晶狀體脫位等并發癥。

1.3 眼壓測量 非接觸性眼壓計(NIDEK，日本)測量所有患者術前及術后3個月晝夜眼壓。患者坐位，由同一名醫師測量6個時間點(0 am、4 am、8 am，12 am、4 pm、8 pm)眼壓值。患者放松睜眼，每眼測量3次，取平均值。并計算每位患者6個時間段的平均眼壓、峰值眼壓及眼壓波動值。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數士標準差(±s)表示，術前與術后眼壓比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者術后3個月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動值較對照組顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者術后3個月眼壓值比較(mmHg，±s)

表2 兩組患者術后3個月眼壓值比較(mmHg，±s)

均眼壓 峰值眼壓 眼壓波動值t值P值30±1.19 76±1.26 2.751＜0.01 18.90±2.88 19.60±2.86 2.803＜0.01 2.80±2.58 3.20±2.60 2.906＜0.01

3 討 論

原發性急性閉角型青光眼(acute primary angel-closure glaucoma，APACG)是由于房角急性關閉造成眼壓急驟升高的一類青光眼，其發病機制主要在于瞳孔阻滯。晶狀體混濁增厚和其位置相對靠前可能在閉角型青光眼發病機制中發揮作用。APACG治療首要在于解除瞳孔阻滯。當患者保守治療眼壓控制不佳時可以選擇周邊虹膜切除術或小梁切除術。然而，文獻報道當房角粘連范圍超過270°時選擇周邊虹膜切除術失敗率約為10%[4]，小梁切除術后并發癥(前房積血、脈絡膜脫離等)發生率較高而導致手術失敗。Aung等[5]研究指示：患者通過常規小梁切除術后僅58%眼壓低于21 mmHg，藥物控制欠佳的APACG選擇小梁切除術失敗率也較高。

近年來，人們在治療原發性急性閉角型青光眼時開始嘗試應用超聲乳化聯合后房型人工晶體植入[6]、超聲乳化聯合房角分離術[7-8]，均成功地降低眼壓，且并發癥明顯少于小梁切除術。理論上，應用房角分離術能分離虹膜前粘連，解除小梁網阻塞，而使房水進入小梁網，聯合白內障超聲乳化術效果更佳且術后并發癥較少。

眼內壓是青光眼發生發展的主要因素[9-10]，也是唯一可治療的因素。平均眼壓一直被認為是青光眼的主要危險因素及其發展因素。峰值眼壓和眼壓波動值則被看作獨立危險因素。通過監測眼壓參數(平均數/峰值眼壓/眼壓波動值)變化可以了解某種治療或干預措施是否有效。

盡管有個別研究指出，在工作時間測量的平均眼壓和24 h平均眼壓并無明顯差異[11]，但是大部分青光眼患者的峰值眼壓出現在工作時間之外，最常出現在夜里，因此工作時間替代晝夜眼壓所得到的平均眼壓峰值和波動幅度常常低于實際值。但是由于24 h眼壓不易操作并且費用較高，僅僅應用于少數機構和部分患者[12]。因此，應監測24 h眼壓(平均眼壓、峰值眼壓及波動幅度)更能客觀準確了解患者真實眼壓變化曲線。

本研究中發現，兩組術后3個月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動值較術前有顯著改善，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。超聲乳化術后晝夜眼壓降低的原因在于：(1)人工晶狀體(厚度＜1.0 mm)替換人眼晶狀體(約5.5 mm)，瞳孔緣與晶狀體平面后移，解除了瞳孔阻滯狀態，使前房深度加深；(2)后囊型人工晶體植入后牽拉囊袋，牽拉晶體懸韌帶，房水流出加速；(3)灌注液的高灌注作用。

根據本次臨床研究結果我們發現，觀察組患者術后3個月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動值較對照組顯著降低，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。由此，得出結論：與超聲乳化術相比，超聲乳化聯合房角分離術(PEGS)后24 h眼壓更穩定。原因有幾方面：(1)摘除增厚混濁的晶狀體后，虹膜平坦，眼部后房容積增大，此時行房角分離打開房角更徹底[13-14]；(2)縮瞳后虹膜張力加大，房角分離更容易；(3)黏彈劑鈍性分離，粘連的房角開放；(4)I/A注吸頭輔助行虹膜吸引，促進房角開放，也能促進房水中部分炎性介質(白細胞介素、前列腺素等)釋放，后者增進小梁網細胞外基質降解，加強小梁網濾過功能。

綜上所述，對原發性急性閉角型青光眼患者，超聲乳化術和超聲乳化聯合房角分離術均能受益，術后晝夜眼壓(平均眼壓、峰值眼壓和眼壓波動值等指標)改善明顯，而超聲乳化聯合房角分離術效果優于超聲乳化術，更值得臨床應用及廣泛推廣。

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24-hour intraocular pressure fluctuation after two kinds of surgery in treatment of acute primary angle-closure glaucoma.

ZHANG Hong-guang1,SHA Ai-juan2,GUAN Wen-wen1,YE Dan1,WANG Yue1.1.Department of Ophthalmology,Qinhuangdao Haigang Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA;2.Department of Ophthalmology, Qinhuangdao Lulong People's Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo compare the 24-hour intraocular pressure fluctuation after two kinds of surgery, phacoemulsification combined with goniosynechialysis(PEGS)and phacoemulsification(PHACO),in patients of acute primary angle-closure glaucoma(APACG)with cataracts.MethodsSixty patients(60 eyes)diagnosed as APACG with cataracts in Qinhuangdao Haigang Hospital from June 2014 to November 2015 were randomly divided into two groups by random number table:30 patients with 30 eyes in the observation group(treated by PEGS)and 30 patients with 30 eyes in the control group(treated by PHACO).Changes in the 24-hour intraocular pressure(IOP)by noncontact tonometer(NCT)between the two groups 3 months after the operation were measured.ResultsThe 24-hour IOP showed no statistically significant difference between the two groups before operation.After the operation,the average IOP,peak IOP,fluctuation value of IOP were(16.30±1.19)mmHg,(18.90±2.88)mmHg,(2.80±2.58)mmHg in the observation group and(17.76±1.26)mmHg,(19.60±2.86)mmHg,(3.20±2.60)mmHg in the control group.The improvements in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01).ConclusionThe two kinds of surgery both can decrease the mean IOP and 24-hour IOP fluctuation effectively in APACG patients with cataracts,but PEGS was better than PHACO.

Acute primary angle-closure glaucoma(APACG);Phacoemulsification;Goniosynechialysis; 24-hour intraocular pressure;Fluctuation

R775.2

A

1003—6350（2017）01—0138—03

2016-06-26)

河北省秦皇島市科技支撐項目(編號：201502A165)

張宏光。E-mail：469031352@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.045