彩色多普勒超聲診斷頸部淋巴結結核的臨床價值

高立霓，劉秉彥，莫澤來

(海南省人民醫院超聲科，海南 海口 570311)

彩色多普勒超聲診斷頸部淋巴結結核的臨床價值

高立霓，劉秉彥，莫澤來

(海南省人民醫院超聲科，海南 海口 570311)

目的探討彩色多普勒超聲對頸部淋巴結結核的臨床診斷價值。方法回顧分析2014年3月至2016年3月期間我院收治的82例頸部腫大淋巴結患者的臨床資料，根據病理診斷結果分為反應性淋巴結(23例)、惡性淋巴結(26例)和淋巴結結核(33例)，比較分析不同類型淋巴結的頸部彩色多普勒超聲表現。結果頸部淋巴結結核具有一定典型超聲征象，17個淋巴結為淋巴結門部血流型，12個淋巴結為邊緣型血流，13個淋巴結混合血流型，11個淋巴結內部及周圍均未見明顯血流信號，血流頻譜表現為低阻力型血流。結核性淋巴結及反應性淋巴結的最大血流速度(Vmax)及阻力指數(RI)均顯著低于惡性淋巴結，L/S比值顯著高于惡性淋巴結，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但結核性淋巴結及反應性淋巴結之間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；結核性淋巴結的邊緣型及混合型血流信號所占比例顯著低于惡性轉移淋巴結，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論頸部淋巴結結核具有典型超聲特征，配合其他輔助檢查對于疾病的早期診斷與鑒別具有重要意義。

頸部淋巴結；淋巴結結核；超聲；診斷

頸部淋巴結結核是臨床中較為常見的一種肺外結核，發病率較高，占淋巴結結核總數的90%以上[1]。頸部淋巴結結核缺乏典型臨床癥狀，且不同部位淋巴結的臨床表現也存在較大差異，早期診斷鑒別尚存在一定的難度。超聲是臨床檢查淺表淋巴結病變的主要影像學手段，臨床研究證實，彩色多普勒超聲能夠對淋巴結病變性質與部位進行診斷，但其對于疾病的鑒別價值不高，特別是對于頸部淋巴結結核的鑒別難度較大。本研究回顧分析了82例頸部腫大淋巴結患者的彩色多普勒超聲表現，旨在提高臨床對本病的認識與診斷鑒別水平，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年3月期間我院門診及住院的頸部腫大淋巴結患者82例為研究對象，其中單側淋巴結腫大44例，雙側淋巴結腫大38例，共計120個腫大淋巴結。納入標準：(1)經穿刺或手術病理確診；(2)具有完整的病歷資料；(3)患者及其家屬對本研究知情且同意，研究征得醫院倫理委員會的審批。排除標準：(1)合并精神神經障礙性疾病者；(2)合并腦器質性疾病及重大軀體疾病者；(3)具有酒精或藥物依賴史者；(4)處于妊娠期、哺乳期等特殊時期者；(5)不能配合臨床檢查和評估者。82例患者中，男性32例，女性50例；年齡12～75歲，平均(45.12±6.79)歲；經穿刺或手術病理證實反應性淋巴結23例，惡性淋巴結26例，淋巴結結核33例；均因頸部包塊就診，21例伴熱咽痛，16例伴乏力、低熱及體質量降低，其他患者無明顯癥狀。

1.2 方法 患者均應用日本東芝Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，均選擇線陣探頭，探頭頻率范圍為10～13 MHz。檢查時患者取仰臥位或者側臥位，予以頸部墊枕保持頭部后仰，以使頸部充分暴露，根據頸部淋巴結分區應用直接掃描法進行橫向與縱向等多切面掃查，掃查范圍包括雙側頸部、鎖骨上窩以及頜下等，仔細探查腫大淋巴結數目、部位、形態(是否規則)、大小(橫縱徑)、邊界(是否清晰)、內部回聲、后方回聲(衰減或增強)、是否有淋巴門、是否有液化征、是否形成竇道、是否有淋巴結相互融合等。選擇超聲特征明顯的淋巴結進行連續滑行橫切面以及縱切面掃查，測定其橫徑(S)與縱徑(L)，計算橫縱徑之比(L/S)。應用彩色多普勒血流顯像(CDFI)進行淋巴結血流情況觀察，采用脈沖多普勒(PWD)進行淋巴結血流最大血流速度(Vmax)及阻力指數(RI)。操作均嚴格按照相關規程執行，檢查時避免加壓探頭而影響淋巴結血管的血流，確保血流顯示效果。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 反應性淋巴結炎 23例31個腫大淋巴結為反應性淋巴結炎(圖1)，形態表現為長橢圓形，L/S平均為(2.32±0.22)，其中30個(96.77%)淋巴結L/S＞2。淋巴結髓質回聲相較寬，皮質回聲狹窄且較低。CDFI顯示淋巴結門部存在規則、低速低阻型血流信號，Vmax為(12.32±4.78)cm/s，RI為(0.62±0.03)。

2.2 惡性轉移淋巴結 26例36個腫大淋巴結為惡性淋巴結(圖2)，形態表現為類橢圓形，L/S平均為(1.55±0.40)，其中33個(91.67%)淋巴結的L/S＜2。超聲未見淋巴門，淋巴結皮質回聲強弱不等或較低回聲，或存在非均勻性增厚表現，淋巴結邊界模糊，部分淋巴結出現融合狀，且與周圍組織粘連。CDFI顯示淋巴結周圍以及內部存在豐富不規則血流信號，Vmax為(24.32±5.12)cm/s，RI為(0.79±0.24)。

2.3 淋巴結結核 33例53個腫大淋巴結為淋巴結結核(圖3)，根據病理特征分為以下四種類型：(1)干酪性結核：14例27個淋巴結干酪性結核，形態表現為長橢圓形，內部未見回聲團塊，僅表現為點狀實性回聲均勻漂浮，淋巴結包膜完整、清晰。(2)增殖性結核：10例16個淋巴結增殖性結核，形態為長卵圓形，內部未見回聲團塊，僅表現為光點狀均勻分布的回聲，淋巴結包膜完整，且后方可見增強回聲。(3)混合性結核：9例10個淋巴結混合性結核，形態為不規則形或橢圓形，內部可見混合性回聲，且包膜上有明顯的強回聲沉積，包膜略微向外側突出。53個淋巴結結核的CDFI顯示，L/S平均為(2.43±0.21)，其中51個(96.23%)結核L/S＞2。CDFI顯示淋巴結內部血流信號可分為4種類型：(1)17個淋巴結為淋巴結門部血流型，表現為淋巴結門部存在單一點狀血流信號，或者條狀血流束，或淋巴門部表現為樹枝狀血流束；(2)12個淋巴結為邊緣型血流，表現為淋巴結周圍點狀、條狀或者環狀血流信號；(4)13個淋巴結混合血流型，表現為淋巴結內部及周圍散在分布的點狀或者條狀血流信號；(5)11個淋巴結內部及周圍均未見明顯血流信號。淋巴結結核的Vmax為(11.72±4.79)cm/s，RI為(0.61±0.11)。

2.4 不同淋巴結病變的超聲特征比較

2.4.1 不同淋巴結病變的CDFI參數比較 結核性淋巴結及反應性淋巴結的L/S顯著高于惡性轉移淋巴結(P＜0.05)，RI及Vmax顯著低于惡性轉移淋巴結(P＜0.05)，但結核性淋巴結與反應性淋巴結比較差異無統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同淋巴結病變的CDFI參數比較(±s)

表1 不同淋巴結病變的CDFI參數比較(±s)

注：與惡性轉移淋巴結比較，aP＜0.05。

類型RI淋巴結(個)L/S Vmax(cm/s)結核性淋巴結反應性淋巴結惡性轉移淋巴結0.61±0.11a0.62±0.03a0.79±0.24 53 31 36 2.43±0.21a2.32±0.22a1.55±0.40 11.72±4.79a12.32±4.78a24.32±5.12

2.4.2 不同淋巴結病變的血流分型比較 結核性淋巴結的邊緣型及混合型血流信號所占比例顯著低于反應性淋巴結、惡性轉移淋巴結(P＜0.05)，見表2。

圖1 淋巴結炎

圖2 惡性淋巴結

圖3 淋巴結結核

表2 不同淋巴結病變的血流分型比較[個(%)]

3 討 論

頸部結核性淋巴結、炎性反應性淋巴結及惡性轉移性淋巴結是導致頸部淋巴結腫大的主要原因，其中以頸部結核性淋巴結最為常見。頸部淋巴結結核早期多缺乏典型臨床癥狀，可捫及單側或雙側腫大淋巴結，但臨床癥狀及超聲圖像與其他類型腫大淋巴結相似，容易混淆而誤診[2]。超聲是一種快速簡便、價格低廉、無創傷性診斷技術，易檢出觸診難以探及的進步腫大淋巴結。尤其是近年來，隨著多普勒超聲技術及高頻探頭的應用，能夠較為全面地獲取淋巴結特征及血流信號等參數，為臨床早期準確診斷提供可靠依據。

正常生理狀態的頸部淋巴結體積較小，質地柔軟，較難觸及，形態以長橢圓形、腎形為主，外層包膜呈強回聲，內部邊緣部位為實質低回聲，髓質回聲為強條狀，L/S比值多≥2，CDFI幾乎無血流信號或偶可見淋巴門部存在少量血流信號[3]。頸部淋巴結結核發病早期可捫及單個或者多個淋巴結，且淋巴結散在分布，具有可推動性。隨著病情進展，淋巴結體積呈現進行性增大，并逐步出現相互粘連融合，表現為簇狀或團塊狀分布，且逐漸侵及周圍淋巴結[4]。進展至干酪樣壞死時，腫大淋巴結的體積將迅速擴大直至被膜破裂，最終形成瘺管。因結核桿菌感染后能夠被巨噬細胞所吞噬，2～4周可發生免疫性反應以及遲發型變態反應。其中免疫性反應可引起巨噬細胞增生以及淋巴細胞致敏性增加，導致局限性病變以及特征性肉芽腫形成；遲發型變態反應則誘發淋巴細胞干酪樣壞死，繼而表現為淋巴結組織纖維化、鈣化、壞死[5-6]。因此，頸部淋巴結結核的超聲表現復雜，形態各異，內部回聲強弱不變。

孟艷枝等[7]研究表明，超聲對頸部淋巴結結核的診斷靈敏度為77.45%，陽性預測值為83.16%，但特異度及陰性預測值較低，分別為55.56%、46.51%。因此，提高頸部淋巴結結核的診斷效能非常必要。頸部淋巴結結核臨床診斷中需與反應性淋巴結腫大及惡性轉移性淋巴結相互鑒別。(1)炎性反應性淋巴結的髓質清晰，多呈現長橢圓性，L/S多＞2，本組占96.77%，本組中53個結合性淋巴結多為橢圓形、卵圓形、不規則形，96.23%的L/S＞2。兩者在結節大小、形態方面較為相似，鑒別難度較大。炎性反應性淋巴結的超聲檢查可觀察到髓質清晰及淋巴結門，皮質表現為向心性增厚，經CDFI檢查可見豐富血流信號，且RI較低。結核性淋巴結與炎性反應性淋巴結的CDFI均多見規則血流信號，主要表現為低阻抗性血流[8]。兩者在病灶形態及CDFI血流信號方面較為接近，但結核性淋巴結常見無血流信號，與炎性反應淋巴結比較差異顯著。在血流信號方面，結核性淋巴結的邊緣型及混合型血流信號所占比明顯低于反應性淋巴結，而淋巴結門型明顯高于炎性反應性淋巴結，這對兩種類型淋巴結的鑒別具有參考價值。(2)惡性轉移性淋巴結多表現為類橢圓形，L/S多低于2，本組占91.67%，髓質破壞較多，不可見淋巴結門，且淋巴結間有融合征象，邊界模糊或與周圍組織粘連，皮質強弱不等回聲或低回聲，周圍內壁不均勻增厚，CDFI可見豐富血流信號，Vmax及RI均明顯增高，可能是由于惡性轉移性淋巴結多存在嚴重結構破壞及細胞浸潤，繼而導致內壁血管迂曲、紊亂等所致[9]。對比不同類型淋巴結的影像學特征顯示，結核性淋巴結的L/S顯著高于惡性轉移淋巴結，RI及Vmax顯著低于惡性轉移淋巴結，這對兩種淋巴結病變的診斷具有重要參考價值，與金曉來等[10]報道相似。在血流分型方面，結核性淋巴結多可見淋巴結門型血流(32.08%)，反應性及惡性轉移性則相對少見，而以邊緣型及混合型相對多見。此外，部分結核性淋巴結無血流信號(16.98%)，而反應性淋巴結及轉移性淋巴結則少見無血流信號，這對于淋巴結結核的診斷鑒別具有重要價值。

綜上所述，頸部淋巴結結核具有特征性超聲改變，彩色多普勒超聲檢查能夠清晰顯示結核淋巴結的數量、部位、形態、大小、內部回聲以及血流特征等，對于其臨床診斷與鑒別具有一定價值，但仍需結合超聲引導下穿刺活檢等以準確診斷。

[1]張建芬,陳曉麗.頸部淋巴結結核的超聲表現[J].臨床肺科雜志, 2011,16(3):481-482.

[2]張文智,楊高怡,裴宇,等.超聲造影在頸部淋巴結結核穿刺活檢術中的應用價值[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(3):240-242.

[3]文萍,肖秋金,劉蓓,等.彩色多普勒超聲對頸部淋巴結結核的診斷及鑒別診斷[J].南昌大學學報(醫學版),2011,51(9):70-72.

[4]張更臣,李俊來,曹兵生,等.頸部淋巴結結核超聲表現與病理對照研究[J].中國超聲醫學雜志,2013,29(10):879-882.

[5]呂玉翠.頸部淋巴結結核超聲診斷及鑒別診斷68例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(34):8482.

[6]ChouCH,Yang TL,Wang CP,et al.Ultrasonographic Features of Tuberculous Cervical Lymphadenitis[J].J Med Ultrasound,2014,22 (3):158-163.

[7]孟艷枝,張強,孫利杰,等.頸部淋巴結結核超聲表現及病理對照分析[J].湖南師范大學學報(醫學版),2015,12(5):86-88.

[8]張力,張惠,米成嶸,等.超聲診斷頸部淋巴結結核的應用價值[J].寧夏醫學雜志,2015,37(7):606-607.

[9]黃郁林,梁健剛.頸部淋巴結結核35例臨床分析[J].海南醫學, 2009,20(4):31-33.

[10]金曉來,李建平.彩色多普勒超聲對頸部淋巴結結核早期診斷中的價值[J].醫學影像學雜志,2014,24(4):626-628.

Clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cervical lymph node tuberculosis.

GAO Li-ni, LIU Bing-yan,MO Ze-lai.Department of Ultrasound,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan, CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cervical lymph node tuberculosis.MethodsThe clinical data of 82 patients with cervical lymph node tuberculosis in our hospital from March 2014 to March 2016 were retrospectivly analyzed.According to the pathological diagnosis,the patients were divided into reactive lymph node(n=23),malignant lymph node(n=26),and lymph node tuberculosis(n=33). Color Doppler ultrasonography manifestations of different types of lymph nodes were compared.ResultsCervical lymph node tuberculosis had certain typical sonographic features,with portal blood flow type in 17 lymph nodes,marginal blood flow type in 12 lymph nodes,mixed blood flow type in 13 lymph nodes,and no obvious blood flow signal in 11 lymph nodes(low resistance flow).Maximum blood flow velocity(Vmax)and resistance index(RI)of lymph node tuberculosis and reactive lymph node were significantly lower than those of malignant lymph nodes,but L/S ratios were significantly higher than that of malignant lymph nodes(P＜0.05),with no significant differences between tuberculous lymph nodes and reactive lymph nodes(P＞0.05).The proportion of marginal blood flow signal and mixed blood flow signal in lymph node tuberculosis was significantly lower than that of malignant lymph node(P＜0.05).ConclusionCervical lymph node tuberculosis has typical features of ultrasound,which combined with other auxiliary examination has important significance for early diagnosis and identification of disease.

Cervical lymph nodes;Lymph node tuberculosis;Ultrasonography;Diagnosis

R522

A

1003—6350（2017）01—0102—03

2016-06-27)

高立霓。E-mail：ligaoli@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.032