半量甘露醇和甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫的臨床療效

張新平　徐慶余　盧鵬　揭偉　程智

【摘要】 目的：分析探討半量甘露醇聯合甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫的臨床效果。方法：將本院在2013年1月-2015年1月期間收治的80例高血壓腦出血后腦水腫患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組患者采用半量（125 mL）20%甘露醇聯合甘油果糖序貫治療，對照組患者采用全量（250 mL）20%甘露醇聯合甘油果糖序貫治療。觀察兩組患者治療前后顱內壓控制以及格拉斯哥昏迷評分（GCS）和神經功能缺損評分（NIHSS）變化，比較兩組患者腎功能以及血電解質的變化情況。結果：觀察組腎功能異常和水電解質異常發生率分別為7.50%和2.50%，對照組腎功能異常和水電解質異常發生率分別為27.50%和22.50%，觀察組均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：半量甘露醇與全量甘露醇聯合甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫療效相似，均能明顯改善患者的顱內壓、頭部血流和神經功能，但半量甘露醇對患者腎功能和血電解質平衡影響較小，因此安全性更高。

【關鍵詞】 半量甘露醇； 甘油果糖； 高血壓腦出血； 腦水腫； 序貫治療

The Research of Half-dose of Mannitol Combined with Glycerine-fructose on Treating Patients with Brain Edema after Intracerebral Hemorrhage by Sequential Therapy/ZHANG Xin-ping，XU Qing-yu，LU Peng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：049-051

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical effect of sequential therapy with half-dose of mannitol and glycerol-fructose in the treatment of brain edema after intracerebral hemorrhage.Method：A total of 80 patients with brain edema after intracerebral hemorrhage in our hospital from January 2013 to January 2015 were equally divided into observation group and control group，40 cases in each group.Patients in observation were given half-dose of 20% mannitol （125 mL） and glycerine-fructose， while patients in control group were given full dose of 20% mannitol （250 mL） and glycerine-fructose.Intracranial pressure， area of the brain edema，index of hemorheology，scores of GCS and NIHSS of two groups were compared.At the same time，the rates of abnormal renal function and disturbance of water and electrolyte of two groups were compared.Result：The rates of abnormal renal function and disturbance of water and electrolyte in observation group were respectively 7.50% and 2.50%，those in control group were respectively 27.50% and 22.50%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Half-dose of mannitol combined with glycerine-fructose has similar clinical effect compares with full dose of mannitol combined with glycerine-fructose on sequentially treating brain edema after intracerebral hemorrhage，both of those two methods have advantage in improving intracranial pressure，blood flow of head and neurological function，but the half-dose of mannitol has lesser impacts in renal function and water electrolyte balance，so as it is more safer.

【Key words】 Half-dose of mannitol； Glycerine-fructose； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Brain edema； Sequential therapy

First-authors address：Fulin Hospital of Mianyang City，Mianyang 621900，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.014

高血壓腦出血是指長期高血壓和/或腦動脈梗死等非外傷性因素引起的腦實質內的自發性出血，是除創傷之外引起顱內出血的另一主要因素[1-5]。為了觀察不同劑量的甘露醇和甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫的臨床效果以及對腎功能和電解質平衡的影響，筆者進行了相關研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有80例研究對象均來源于本院2013年1月-2015年1月期間收治的高血壓腦出血患者，均經頭部CT或MRI檢查明確存在腦水腫。其中男46例，女34例；年齡44～79歲，平均（63.8±7.5）歲；收縮壓均≥140 mm Hg，舒張壓均≥90 mm Hg；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～8分，平均（6.4±2.7）分；發病到入院時間1～24 h，平均（8.6±3.7）h；出血部位：基底節41例，腦干16例，腦葉13例，小腦11例，所有患者出血量均≥30 mL，所有患者和家屬對本研究內容均知情并簽署知情同意書。隨機將所有患者分為對照組和觀察組，每組各40例，比較兩組患者的性別、年齡等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規治療，同時對照組患者通過靜脈通路滴注20%的甘露醇（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H20123452）250 mL和甘油果糖（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20044355）250 mL，每6～8 h交替靜脈滴注。觀察組治療方法同對照組，20%甘露醇滴注劑量為125 mL。兩組患者均連續治療7 d后根據患者病情恢復程度酌情降低脫水劑劑量。

1.3 觀察指標 統計兩組患者顱內壓控制情況，效果評價標準參照吳艷云等[6]報道，總有效=顯效+有效。記錄兩組患者治療前后GCS評分、神經功能缺損評分變化以及治療前后采集患者靜脈血測定腎功能指標（包括血尿素氮和肌酐，當血尿氮素>6.20 mmol/L、肌酐>132 μmol/L時判斷為腎功能異常）以及電解質平衡變化情況（包括血鉀和血鈉，當血鉀>5.5 mmo1/L或<3.5 mmo1/L、血鈉>145 mmo1/L或<135 mmol/L時判斷為電解質紊亂）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用卡方 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的顱內壓控制情況比較 經過治療觀察組顱內內壓顯效19例、有效14例，總有效率為82.50%，對照組組顱內內壓顯效21例、有效13例，總有效率為85.00%，對照組總有效率優于觀察組，但組間差異無統計學意義（ 字2=0.007，P>0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后GCS評分和神經功能缺損評分比較 治療后兩組患者GCS評分和神經缺損評分較治療前均顯著改善，治療前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）；且對照組改善效果優于觀察組，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后腎功能和水電解質穩定變化比較 經過治療觀察組腎功能異常發生率為7.50%，對照組腎功能異常發生率為27.50%，觀察組腎功能異常發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=5.549，P<0.05）。觀察組水電解質紊亂發生率為2.50%，對照組水電解質紊亂發生率為22.50%，觀察組顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（ 字2=7.312，P<0.05），見表3。

3 討論

滲透性脫水劑是目前治療腦水腫的常用藥物，甘露醇具有提高血漿膠體滲透壓，促進腦組織中水分進入血管從而縮小腦組織體積，最終降低顱內壓，動物實驗以及臨床研究均已證實甘露醇在控制顱內壓、腦灌注壓、腦血流量以及腦代謝和神經功能預后方面具有積極作用[7-11]。而由于甘露醇本身的化學性質，只有約10%左右的甘露醇能夠被人體吸收轉化為無害物質，超過90%的甘露醇則直接通過腎臟代謝排出體外。長時間大量使用甘露醇加重了腎臟負擔，容易引起腎小管液滲透壓上升，從而導致腎小管上皮細胞腫脹、腎組織水腫、腎小管受壓閉塞或者腎小管阻塞，嚴重時引起急性腎功能衰竭[12]。同時，有研究表明甘露醇大量使用使尿液溶質排泄增多，從而對水電解質平衡也會造成一定的影響，如低鈉血癥和低鉀血癥。因此臨床使用時應注意甘露醇的使用方式和劑量，在保證治療效果的前提下應盡量使用小劑量。甘油果糖滲透壓顯著高于人體血漿，對腎臟負擔小，通過血腦屏障后能夠改善腦部循環，且容易被代謝吸收不引起水電解質異常[13]。但臨床研究證實甘油果糖起效時間長，難以快速降低顱內壓，因此將甘露醇和甘油果糖聯合交替使用對治療腦水腫意義重大。

在本研究中，筆者對收治的高血壓腦出血后腦水腫患者采用全量甘露醇聯合甘油果糖序貫治療和半量甘露醇聯合甘油果糖序貫治療，結果顯示兩種治療方式均能明顯改善患者的顱內壓，減小腦水腫面積，改善患者的腦部血流和減輕對患者神經功能的損害，但全量甘露醇聯合甘油果糖在改善上述病理方面效果略微優于半量甘露醇聯合甘油果糖的治療方法，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種劑量的甘露醇聯合甘油果糖治療高血壓腦出血后腦水腫均有效。兩組患者治療期間腎臟損害和水電解質異常的發生率進行比較發現，觀察組患者腎臟損害和水電解質異常的發生率明顯高于對照組（P<0.05），說明半量甘露醇聯合甘油果糖序貫治療高血壓腦出血后腦水腫不僅與全量甘露醇療效相似，且對腎臟損害和水電解質干擾更小，安全性更高。發生腎臟損害和水電解質的紊亂的原因筆者認為有以下兩點：一是高血壓腦出血患者通常伴有下丘腦-垂體軸損傷和嚴重高顱內壓，容易引起腎素-血管緊張素分泌增加，導致腎臟缺血；二是長期高血壓容易引發動脈硬化，導致患者腎臟儲備和代償能力低下。但值得注意的是，甘露醇的臨床應用不僅要注意量的問題，還要注意用藥頻率和藥物輸注速度的問題，在臨床應用中應加強對腎功能指標如BUN、Cr、AST等的監測，出現腎損害時應及時減量以確保患者安全。endprint

參考文獻

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（收稿日期：2016-09-19） （本文編輯：周亞杰）endprint