自發性結直腸穿孔12例臨床分析

呂 強，王 鵬，姜 協，邵 榮

·臨床醫學·

·短篇論著·

自發性結直腸穿孔12例臨床分析

呂 強，王 鵬，姜 協，邵 榮

自發性；結直腸穿孔；診治

自發性結直腸穿孔臨床少見，術前容易發生誤診[1]，術前明確診斷低于10%，病情危重，死亡率達35%～47%[2]。但隨著醫療技術、設備的不斷發展，使該病的搶救成功率明顯上升，我院2005年1月至2016年12月共收治12例，經積極治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男9例，女3例，年齡最小63歲，最大82歲，平均年齡68歲，表現為不同程度的腹痛、腹脹、伴發熱，發病就診時間3～75 h，平均時間21 h。入院時出現感染性休克2例，慢性便秘6例，病史2～16年，慢性呼吸道疾患且不規則服用皮質類固醇激素2例，合并高血壓6例，冠心病4例，糖尿病4例，立位腹部平片檢查8例：提示膈下游離氣體6例。腹部螺旋CT檢查3例：提示腹腔游離氣體2例，盆腔積液1例。診斷性腹腔穿刺9例，抽出渾濁液體5例，涂片見大量膿細胞。血液白細胞正常或有不同程度升高，最高者達24×109/L，中性粒細胞比率顯著升高。

1.2 方法 全組病例在積極術前準備同時行急診手術。術中發現腹腔糞性液體及糞塊8例，乙狀結腸下段穿孔8例，直腸(腹膜返折以上)穿孔4例，穿孔長約0.5～3.0 cm，術中發現結腸大量積糞9例，結腸空虛3例。術中行穿孔段部分結腸切除+遠端結腸關閉，近端結腸造口5例；穿孔修補+近端結腸襻式造口3例；穿孔處結腸直接外置造口4例。術中穿孔處腸壁組織均取活檢。術中給予大量(10 000 ml以上)溫熱生理鹽水反復沖洗腹腔，術后盆腔放置雙套管引流。腹壁切口減張縫合6例。

2 結果

本組11例痊愈出院，1例術后第2天離床時猝死，考慮肺動脈栓塞死亡。術后合并肺部感染4例，切口感染3例，經積極處理恢復。住院時間12～42 d。術后病理示穿孔周圍腸壁組織呈非特異性炎癥改變，見中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，排除腫瘤、傷寒、結核、Crohn、寄生蟲等病變。

3 討論

3.1 發病原因

3.1.1 解剖因素 乙狀結腸最下動脈與直腸上動脈間的Drummond邊緣動脈弓較細或缺乏[3]，易直接受壓，容易發生自發性穿孔。當腹腔內壓力增大時可致薄弱處穿孔。本組6例有高血壓病，乙狀結腸下段穿孔8例，直腸(腹膜返折以上)穿孔4例。

3.1.2 病理生理因素：老年人多有慢性便秘，糞便干結，長時間壓迫腸壁，導致黏膜缺血，局部腸壁變薄，產生潰瘍。當用力排便時，腹內壓與腸內壓驟然增大促使潰瘍穿孔，本組有慢性便秘者6例(占50%)。結直腸穿孔后糞便及大量細菌進入腹腔引起嚴重感染，內毒素及炎性介質釋放，導致感染性休克的發生，是導致本病死亡率高的主要原因。

3.2 治療

3.2.1 盡快確立診斷 (1)入院后應詳細采集病史，注意發病前有無服用特殊藥物、用力排便、負重等情況存在，注意腹痛的部位及變化情況。(2)查體：對于病情危重或交流困難的患者，有針對性地反復檢查腹部體征，腹膜刺激征的部位及范圍，高度重視腸鳴音的改變。(3)影像學檢查，腹部超聲檢查可以發現氣腹和腹腔積液[4-5]。病情許可行立位腹部平片檢查。平片在結直腸穿孔中的陽性率89.2%[6]。多排螺旋CT對診斷困難的結直腸穿孔檢查陽性率明顯增加[7-8]。(4)完善術前其他輔助檢查，白細胞計數對于感染嚴重程度的判斷有著重要作用，但對于是否穿孔沒有明確的提示作用[9]。綜合評估術前輔助檢查結果對于手術方式的選擇，術后的綜合治療都有重要作用。

3.2.2 治療方式的選擇 在早期液體復蘇、加強抗炎、糾正水、電解質和酸堿平衡的情況下，盡早手術探查。手術越早、手術方式越簡單、有效，術后恢復越順利。術中應徹底清除和引流感染病灶，術式選擇應根據患者全身情況，穿孔時間，穿孔部位、大小、腹腔污染程度等決定。術式主要有：穿孔段部分結腸切除+遠端結腸關閉，近端結腸造口、穿孔修補+近端結腸造口、穿孔處結腸直接外置造口術。筆者認為3種術式間差異不明顯，需依據術中具體情況決定。術中施行大量溫熱鹽水沖洗，必要時可經腹腔引流管行腹腔灌洗。術中術后加強對重要臟器功能嚴密監測，及時處理并發癥。

自發性結直腸穿孔的預后主要決定于發病時間的長短、手術干預的及時性、腹腔的污染程度、手術方式的選擇、術中清洗及引流的徹底性、術后抗感染，營養支持治療的合理性、原有基礎疾病的控制、并發癥的處理等。總之，自發性結直腸穿孔臨床發病少見，要加強對該疾病的全面認識，盡早診斷、正確治療，才能提高搶救成功率。

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(本文編輯：張陣陣)

213161 江蘇 常州，常州市武進中醫醫院外二科

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.029

2017-05-06)