兒童青光眼手術的研究進展

韓冬 王萌萌 呂建華

·綜述與講座·

兒童青光眼手術的研究進展

韓冬 王萌萌 呂建華

兒童青光眼是一種嚴重威脅兒童視覺健康的致盲性眼病，治療效果差，嚴重影響患者的工作和生活。手術是兒童青光眼的主要治療手段。目前兒童青光眼手術方式可以大致分為房角手術、濾過手術、房水引流物植入手術、睫狀體破壞性手術和聯合手術等種類。這些手術方式各有優缺點，需要臨床醫師根據手術特點和實際患者病情酌情選擇。本文對各種兒童青光眼手術的適應證、手術技術特點、療效及手術失敗后的治療選擇等幾方面的國內外研究進展進行綜述，以期能為廣大眼科醫師的兒童青光眼手術治療工作帶來一些幫助。

兒童青光眼；手術；并發癥

兒童青光眼(pediatric glaucoma)是指發生在新生兒、嬰幼兒和兒童期的青光眼，大多與先天發育異常有關。從全球該領域的相關研究看，目前該病的治療仍有一定難度，長期治療效果是青光眼領域中最具挑戰性的疾病之一[1]。手術是目前兒童青光眼的主要治療手段[2]。兒童青光眼手術方式可以大致分為房角手術、濾過手術、房水引流物植入手術、睫狀體破壞性手術和聯合手術等幾類[3]，每種方法都具有不同的適應證和優缺點，需要針對手術醫師的技術經驗和患者病情特點酌情選擇。

1 房角切開術

房角切開術(goniotomy)目前依然是許多兒童青光眼的首選手術方式[4]。該手術適用于角膜清亮的原發性兒童青光眼和某些繼發性兒童青光眼(房角開放的葡萄膜炎性青光眼和激素性青光眼、先天性風疹和Sturge-Weber綜合征等)。房角切開術的優勢在于保持了結膜的完整性，方便眼部再次手術；可以在直視下完成，房角切口精確；與其它青光眼手術相比損傷較少，較為安全；手術時間短；可以選擇不同部位的房角進行重復手術；可以避免濾過泡相關并發癥；發生顯著淺前房的風險很低[5]。

該手術的不足之處在于必須直視下完成，因此需要清亮的角膜；需要充分維持前房深度以便于觀察房角；需要特殊器械；對患者的眼位或顯微鏡的位置有較高要求；為獲得清亮的角膜，角膜上皮有可能做刮除處理，術后會給患者帶來不適；需要助手固定眼球；為了得到理想的術后眼壓常常需要重復手術。

國內外青光眼醫生對該手術預后方面達成的共識是，該手術在患者出生后3～12個月內實施效果最佳，對手術醫師的操作技術要求也較高。過早(出生后3個月內)或過遲(2～3歲)手術均影響房角切開術的預后。特別是隨著年齡增長或病情進展眼球逐漸發生擴大(尤其是角膜直徑≥14 mm)，眼內結構隨之發生改變，手術的成功率也逐漸降低。此外，有兒童青光眼家族史患者的手術預后比一般散發的兒童青光眼患者更差[6]。 一般而言，西方國家房角切開術的手術成功率相對較高，可達75%～90%。有研究認為首次房角切開術可以使72%的兒童青光眼患者獲得正常的術后眼壓，兩次房角切開術可以使88%～94%的兒童青光眼患者獲得正常的術后眼壓。相比而言，東南亞和中東國家該手術的成功率為50%左右，對于1月齡的新生兒患者，該手術的成功率更低，只有25%。近年來，隨著內鏡房角切開術的技術日趨成熟，可以在內鏡下直視并進行300°的前房角切開手術，手術成功率為50%左右，大大擴展了該手術的治療范圍[7]。

2 小梁切開術

小梁切開術(trabeculotomy)分為小梁切開刀法和縫線法兩種。其手術原理是切開Schlemm管內壁和小梁網，在前房和Schlemm管之間建立直接通道，以利于房水排出。小梁切開刀法可以完成1/3前房角的切開，縫線法可以一次完成360°房角的全周切開。采用帶有指示燈的光導纖維代替尼龍縫線可以提高縫線法的手術成功率。

該手術的適應證和房角切開術相同。其優勢在于不受角膜混濁的限制，可以用于所有兒童青光眼患者；對患眼或顯微鏡的位置沒有特殊要求；可以一次手術治療完成360°房角的全周切開；如果術中沒有發現Schlemm管可以改為小梁切除術。

該手術的不足之處在于不能直視房角，有損傷房角周圍組織的風險；從小梁切開術轉化成小梁切除術時，由于鞏膜切除位置非常接近虹膜根部，容易發生虹膜嵌頓；如果鞏膜瓣不能水密閉合可能會發生意外濾過；需要切開結膜，會影響再次濾過手術的實施，因此最好選擇顳側或下方部位手術，但術中將無法改為小梁切除術。

過早或過遲手術都會影響小梁切開術的預后。尤其是眼球擴大至眼軸長度>24 mm或角膜直徑≥14 mm 時，房角周邊結構發生變化，手術成功率下降，預后相對較差。Martin等[8]所做的一項回顧性研究顯示，小梁切開術術后7年隨訪有64%的患者取得良好效果。通過積極的手術和藥物治療，有2/3的患眼術后平均眼壓15 mm Hg，有超過一半的患者在首次選擇小梁切開術術后7年內無需再次手術。 Lim等[9]比較了全周小梁切開術與部分小梁切開術之間的療效差異，認為顯示兩種手術均能在術后1年內使眼壓明顯下降，但是全周小梁切開術眼壓下降幅度更大，手術成功率也更高。

3 濾過手術(小梁切除術)

小梁切除術(trabeculectomy)常作為兒童青光眼的二線手術方式，其適應證包括房角手術預后不佳的患者或房角手術已經失敗的患者。

小梁切除術的不足之處在于有術后早期低眼壓、術后晚期濾過泡并發癥、前房出血、虹膜嵌頓、晶狀體脫位、晶狀體損傷、玻璃體體脫出等并發癥；對術后濾過泡護理的要求較高。

影響小梁切除術預后的原因是多方面的，包括兒童眼球筋膜囊較厚、鞏膜較薄、角鞏膜緣辨認困難、愈合能力過強等。有研究稱小梁切除術術后1年的手術成功率為35%～50%，而術后長期成功率更低，如果術中聯合抗瘢痕藥物(如絲裂霉素C)可以使手術成功率提升至66.67%～88.23%[10]。

抗瘢痕藥物是一把雙刃劍，在提高小梁切除術濾過效果的同時可能會導致濾過泡過薄，從而增加了濾過泡炎癥和眼內炎的風險。常用的抗瘢痕藥物是絲裂霉素C。5-氟尿嘧啶(5-Fu)的抗瘢痕效果不及絲裂霉素C，一般不推薦在兒童青光眼手術中使用，只偶爾用于術后濾過泡瘢痕化的補救，但由于注射5-氟尿嘧啶需要對患兒全身麻醉，所以應用不廣。Mahdy等[11]嘗試在聯合絲裂霉素C的小梁切除術術畢時對濾過泡周圍進行貝伐單抗(阿瓦斯汀)結膜下注射治療，發現使用貝伐單抗的雙聯合手術(貝伐單抗-絲裂霉素C-小梁切除術)比單純聯合術(絲裂霉素C-小梁切除術)并發癥沒有增多，術后眼壓控制更好，功能性濾過泡維持時間更長，術后抗青光眼藥物使用減少，總體手術成功率更高，但還需要今后更多的臨床研究數據加以驗證[11]。

4 房水引流物植入手術

青光眼引流閥手術常用于房角手術或小梁切除術失敗患者，也可以在以下情況下作為首選手術：預期房角手術療效不佳的患者；繼發性青光眼，如Axenfeld Rieger異常、Peters異常、Struge-Weber綜合征、無虹膜、無晶體、葡萄膜炎性青光眼；預期將來要行眼內手術的患者。該手術的優勢在于即使在應用抗瘢痕藥物的小梁切除術失敗之后仍能采用該手術并長期有效地降低眼壓；與其他青光眼手術相比，青光眼引流閥對術后再行的其他眼內手術的耐受性好；術后能夠佩戴角膜接觸鏡[12]。

該手術的不足之處在于有植入物相關的手術并發癥；當管道內外節制縫線導致引流管完全阻塞時，恢復期較長；睫狀體平部置管手術需要具備玻璃體視網膜手術經驗。

青光眼引流閥手術的長期眼壓控制效果比其它青光眼手術更好，但手術并發癥發生率也比其它手術要高。這些并發癥主要與低眼壓和引流管本身有關。與低眼壓相關的并發癥包括淺前房或無前房、低眼壓黃斑病變、脈絡膜上腔出血、脈絡膜滲漏等。引流管相關的并發癥包括引流管侵蝕、堵塞、移位、與角膜、虹膜和晶狀體接觸等。對于鞏膜相對較薄的患者，較易發生引流管入口處管周滲漏，術眼更易發生并發癥[13]。有研究顯示，青光眼引流閥手術后2年內成功率均在80%左右。隨著時間的延長，手術成功率下降至50%左右。手術成功率似乎不受使用的植入物類型影響，均會隨著術后隨訪時間的延長，手術成功率進行性降低，會需要使用輔助藥物治療[14]。Elhefney等[15]采用一種新型的筋膜囊外Ahmed引流閥植入手術對22眼難治性青光眼進行的手術治療，術后有18眼(81.9%)的眼壓控制良好，眼壓測量值下降了47.6%，引流閥纖維化情況減輕，相關并發癥低于10%。Chen等[16]做的一項回顧性研究顯示，當青光眼引流閥手術作為首次手術方式時，手術5年后在聯合或不聯合藥物的條件下有37%～75%的兒童青光眼患者獲得了較為滿意的療效，其眼壓下降至5～21 mm Hg或眼壓有了20%的降幅。手術成功率與患兒年齡、是否為葡萄膜炎性青光眼等因素有關，而與是否為首次手術無關。Mandalos等[17]研究發現，盡管青光眼引流閥手術的并發癥較多，但若發現及時，均能采取相應對策成功處理，因此多數該手術術后仍能獲得長期滿意的治療效果。

5 睫狀體破壞性手術

一般用于其他青光眼預后極差的頑固性青光眼。其手術類型具體包括睫狀體冷凍術、經鞏膜二極管激光睫狀體光凝術、經內窺鏡二極管激光睫狀體光凝術等。其適應證包括失明伴疼痛的晚期青光眼、其他手術預后極差者、其他手術無法完成者，也可以作為其他手術(如青光眼手術、晶狀體手術、玻璃體手術、移植手術等)的輔助措施。其優點包括手術時間短，恢復快，短期效果好，手術風險較小，特別適用于獨眼患者。

該手術的不足之處在于：隨著睫狀體的恢復，一半多的患者需要行再次睫狀體破壞性手術；多數患者需要同時進行藥物治療；眼壓控制效果比濾過性手術差；多次手術有可能導致眼球萎縮；經內窺鏡二極管激光睫狀體光凝術有內眼手術相關風險；可能影響將來房水引流物植入手術的實施；可加快白內障的形成。經內窺鏡二極管激光睫狀體光凝術能夠確保精確的治療，對于鞏膜較薄的患者可避免鞏膜穿孔的風險。Kraus等[18]的研究結果顯示，經鞏膜二極管激光睫狀體光凝術和經內窺鏡二極管激光睫狀體光凝術都是治療兒童青光眼的安全、有效手術方法，兩種手術效果接近。該研究認為兩種手術均可作為兒童青光眼控制眼壓的一線手術方法。

6 聯合手術

最常使用的聯合手術是小梁切開聯合小梁切除術。其適應證與房角切開術相同。聯合手術的主要優勢是聯合手術一般比單獨手術術后恢復更快。此外，有人認為聯合手術的療效優于單獨手術，尤其對于青光眼病情較重、角膜水腫明顯、手術失敗風險較高的患者作為首選手術[19]。Essuman等[20]報道稱在西非小梁切開聯合小梁切除術的手術成功率為79%，但術后1年后只有44%的患者眼壓在21 mm Hg以下。Lawrence等[21]研究結果顯示，盡管小梁切開聯合小梁切除術在術后眼壓下降幅度上沒有明顯優勢，但與單純小梁切除術相比，聯合手術能夠顯著提高手術成功率，聯合手術的長期療效也更加穩定。小梁切開聯合小梁切除術較高的成功率可能是由于聯合手術建立了雙重的房水排出通道所致[22]。

除了小梁切開聯合小梁切除術之外，一些研究者還進行了其他聯合手術的嘗試。例如，Jalil等[23]對兒童青光眼復發患者實施了小梁切開聯合小梁切除術，術中采用了可調節縫線技術，術后根據濾過泡情況及時給予濾過泡針刺分離和5-氟尿嘧啶注射，取得了良好的治療效果，術后65.5%的患眼無需用藥即可使眼壓控制在21 mm Hg以下，另有13.8%的患眼在藥物控制下眼壓保持在21 mm Hg以下；Bayoumi等[24]在小梁切開聯合小梁切除術的基礎上同時聯合了深鞏膜切除術，發現這種三聯手術有助于尋找Schlemm管、縮短手術時間，且沒有增加手術并發癥。

7 手術失敗后的治療選擇

兒童青光眼手術的成功率一般低于成年人。過度的炎癥和愈合反應可能是兒童手術成功率較低的原因[25]。對于手術失敗或手術效果欠佳的患者，為了挽救患兒的眼球功能，有必要選擇合適的時機進行再次的手術嘗試[26]。(1)房角手術(房角切開術和小梁切開術)失敗后可以再次實施房角手術，尤其是前次手術有一定效果的，但是不建議選擇全周小梁切開術作為再次手術方式；也可以采取單獨小梁切除術或房水引流物植入手術；還可以采用小梁切開聯合小梁切除術。(2)小梁切除術失敗后可以嘗試濾過泡針刺分離術聯合抗瘢痕藥物治療；也可以再次實施小梁切除術并聯合抗瘢痕藥物；還可以采用房水引流物植入手術。(3)房水引流物植入手術失敗后要針對失敗原因進行相應處理。對于引流盤纖維化包裹的患者，可以在不取出第一次房水引流物的前提下在植入第二個房水引流物；也可以試用濾過泡針刺分離術聯合抗瘢痕藥物；也可以手術切除瘢痕包裹，并聯合抗瘢痕藥物；還可以行睫狀體光凝術。對于引流管堵塞的患者，可以沖洗引流管，沖洗前房，切除玻璃體，切除虹膜，還可以折斷房水引流物中的硅膠閥。對于引流管后退移位的患者，可以手術復位引流管，手術延長引流管，植入第二個房水引流物，還可以做睫狀體破壞性手術[27]。

綜上所述，雖然兒童青光眼手術成功率不及其他類型的青光眼，但是手術依然是目前治療該病行之有效的重要手段。廣大眼科醫師應該充分認識各種手術方式的特點和自身手術技術優勢，不要盲目樂觀或失去治療信心。兒童青光眼手術方式眾多，各有優缺點，需要如果廣大眼科醫師能細心分析患者病情、適時把握手術時機、合理選擇手術治療方案，多數兒童青光眼手術最終會取得讓人欣慰的治療效果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.035

054001 河北省邢臺市，河北省眼科醫院

呂建華，054001 河北省邢臺市，河北省眼科醫院；

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