CBL教學法在風濕科住院醫師規范化培訓中的作用

王艷艷+沈友軒+王琦+王嬙

（南京醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科，江蘇 南京 210029）

摘要：目的：探討CBL（case-based learning）教學發在風濕免疫科住院醫師規范化培訓的教學效果。方法：將36名在風濕免疫科輪轉的住院醫師隨機分為CBL教學組和傳統帶教組，經1個月的臨床輪轉后，以系統性紅斑狼瘡為基礎病例，對2組同學病史采集、病歷書寫、病歷分析、專業理論、專業操作、與患者溝通能力6方面進行入、出科評價（主觀題）和考試分值（客觀題）比較。結果：CBL教學組無論主觀題還是客觀題的評分均顯著高于傳統帶教組。結論：在風濕科住院醫師規范化培訓中恰當引入CBL教學法，有助于提高住院醫師的臨床思維能力及診療、醫患溝通能力。

關鍵詞：CBL教學法；風濕免疫科；系統性紅斑狼瘡；住院醫師規范化培訓

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）49-0194-02

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床專科醫師，提高醫療質量極為重要。風濕病學是一門專科性較強的學科，在本科及研究生教學中所展篇幅較少，絕大多數參加規范化培訓的住院醫師對于風濕病學的基本概念、疾病種類及實驗室檢查知之甚少，而且，輪轉時間較短，在對風濕病患者病情評估及溝通上也有待提高，故在實際工作中常常有住院醫師反映在1個月輪轉結束后，對于風濕病的診治仍毫無頭緒。因此，好的教學培訓方法至關重要。以病例為基礎的學習（case-based learning，CBL）核心是以“臨床病例為先導，以問題為基礎”的討論式教學方式，現已逐漸成為臨床教學中的重要方法，且已在實習生教學中初見成效[1-4]。為探討CBL教學在住院醫師培訓中的可行性，本研究以系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythmatosus，SLE）病例為基礎，以2015年3月至2016年3月進入風濕病輪轉的規范化培訓醫師、新入院醫師、臨床型研究生為研究對象進行了初步研究。

一、對象與方法

1.研究對象：2015年3月至2016年3月進入南京醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科輪轉的規范化培訓醫師、新入院的內科醫師、內科臨床型研究生共36人。一組為實驗組（18人）采用CBL教學方式，另一組為對照組（18人）采用傳統的教學方式，即查房時直接灌輸式講授。

2.設計教案：本教案為一組系統性紅斑狼瘡的案例。

第1部分（第一周）病史信息：提供病例資料包括4例SLE患者：病例1，女，20歲，面部及雙手紅斑3月；病例2，女，21歲，雙下肢水腫6月；病例3，女，34歲，全身關節腫痛1年余，加重3月；病例4，女，22歲，發現血小板減少1月。問題：根據患者主訴，在病史采集中需要哪些信息進一步明確或鑒別上訴4例病例中皮疹、水腫、關節炎及血小板減少的原因？根據患者自訴，還需要做哪些檢查來進一步明確SLE診斷？

第2部分（第二周）臨床檢查：分別提供4例患者的血、尿常規、生化檢查、24小時尿蛋白、自身抗體檢查、心臟及腹部彩超等檢查結果。主要討論點：這些信息是否改變了你原先的初步診斷？如何根據患者病史及臨床實驗室檢查判斷疾病的輕重程度及疾病的活動性？和患者家屬進行交流，怎樣向患者及家屬交代疾病的預后？

第3部分（第三周）治療：提供不同的治療方案供選擇。主要討論點：分別闡述不同病例選擇不同治療方案的依據。如何向患者解釋使用激素及免疫抑制劑的必要性及副作用？

第4部分（第四周）總結：復習并繪制大綱圖。復習所學基礎及臨床知識。討論學習心得及改進意見。

3.實驗組教學步驟：

（1）臨床帶教老師利用幻燈片，結合上述臨床病例，給住院醫師提出問題，布置家庭作業。

（2）住院醫師自行查閱資料，可分組討論，總結。

（3）周后集體討論，提交研究結果，帶教老師評價，并提供進一步的病例資料，住院醫師自行查閱資料。

（4）再次集體討論，帶教老師評價。

（5）4周后，出科理論與操作考試。

4.對照組的教學步驟：

（1）帶教老師常規小講課，內容為系統性紅斑狼瘡

（2）住院醫師常規輪轉工作，處理病例。

（3）4周后，出科理論及操作考試。

5.統計學處理。采用SPSS11.0軟件包對數據進行統計學分析，比較2組住院醫師的出科成績（系統性紅斑狼瘡部分），采用t檢驗，P<0.05為差異具有顯著性。

二、結果

1.兩組住院醫師的出科成績（客觀題）比較。實驗組平均出科成績為（88.67±0.93）分，對照組平均出科成績為（81.61±1.25）分，實驗組平均成績顯著高于對照組（P<0.001）。

2.兩組住院醫師的出科評價（主觀題）比較。實驗組中優秀人數為9人，良好為9人，差為0人；對照組中優秀人數為1人，良好為12人，差為5人。實驗組優良率為100%，對照組優良率為72.2%，實驗組優良率顯著高于對照組（P<0.05）。

三、討論

系統性紅斑狼瘡是風濕免疫科的常見病，其臨床表現多樣，實驗室檢查復雜。在住院醫師臨床實踐中往往易混淆及誤診。不同的狼瘡表現對應不同的治療，要求規范化培訓的住院醫師仔細檢查及詳細詢問病史，熟練掌握各種臨床癥狀的診斷和鑒別診斷，并能在臨床一線工作中與患者進行有效的溝通，爭取患者的合作，完成治療程序。在CBL教學組中，通過對常見的各種狼瘡病例的討論，從發病原因、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療、醫患溝通、醫學倫理學等多方面提出問題，在自主學習的過程中，獨立分析及解決問題，住院醫師能很快的掌握病史采集、病歷書寫要點、診療原則和醫患關系處理技巧等。本研究通過出科考核的方式，發現CBL組住院醫師的臨床思維、分析能力和綜合應用全科知識的能力顯著強于傳統帶教組。

CBL教學程序簡單，由于以真實病例為藍本，住院醫師及帶教老師參與度高，為住院醫師提供了大量運用臨床技能的機會。在教學過程我們也發現，性格外向和內科理論扎實的住院醫師在討論中積極主動，能夠獲得較好的教學效果，但是一些消極參與及基礎理論不扎實的住院醫師，則教學效果較差。如何調動這些住院醫師的積極性，協調不同住院醫師間的教學效果，能做到因材施教，是今后帶教工作中需要思考的問題。

在住院醫師規范化培訓過程中，臨床疾病的診療及臨床實踐能力是住院醫師培訓的重點內容。傳統帶教模式，以一帶多的灌輸式教學，住院醫師參與度不夠，不是自己床位往往會開小差，心不在焉，對于常見疾病的掌握在一個月內存在困難。CBL教學中住院醫師參與度高，且從多方面進行培訓，取得了較好的教學下效果，但同時也存在一定的困難和問題。筆者認為在住院醫師規范培訓中，參與CBL教學模式與傳統帶教模式相結合，相互取長補短，更能提高風濕科住院醫師臨床工作的教學質量。

參考文獻：

[1]吳應鋒.以問題為基礎的學習與傳統教學模式的比較[J].國外醫學：醫學教育分冊，1995，16（3）：1-4.

[2]周凌，張立斌，徐滬濟.在風濕科CBL法教學中培養循證醫學思維[J].中國高等醫學教育，2011，（4）：97-97，107.

[3]謝長好，王元元，范曉云，趙萍，陳靜，李志軍，王旸，陳琳潔.風濕科培養實習生臨床思維能力研究[J].現代醫藥衛生，2014，（16）：2431-2432，2435.

[4]李春，王曉彥，安媛，等.TBL聯合CBL教學法在住院醫師風濕病臨床教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2016（2）：82-83.