護士多點執業難點分析及對策

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護士多點執業難點分析及對策

李海霞，董彩梅，呂姍，程慧慧，熊詩媛

介紹護士多點執業實施的背景與現狀，分析開展多點執業困難的原因，并結合實際情況提出相應的對策建議。

護士；多點執業；對策建議；法律法規；排班

隨著社會老齡化的發展以及慢性病病人護理需求的增加，病人出院回歸家庭或社區后，往往得不到連續性的照顧和護理而導致自理能力和生活質量下降。護士多點執業是指護士在一所醫院注冊后，就可以進行多點靈活執業[1]，也就是護士除了在注冊醫院工作，也可以利用業余時間在基層醫院、社區或者走進病人的家庭進行執業。因此從某種程度上來講，護士多點執業是延續性護理的延伸，它既是醫藥衛生體制改革的一項重要舉措，又是應對老齡化的一項重要舉措。護士多點執業可以提高醫療資源的利用率，提升基層服務能力，解決病人看病難的問題，并可以幫助護士實現自身價值，且可以提高護士的合理收入。

1 背景與現狀

1.1 實施背景

1.1.1 人口老齡化加速，健康服務需求的劇增 老齡化已成為21世紀不可逆轉的世界性趨勢，也是社會進步的表現。我國自2000年開始，已經進入老年型社會[2]。在人口老齡化、高齡化、家庭空巢化和傳統養老功能弱化的疊加沖擊下，大量空巢、失獨、失能老年人成為千萬家庭的沉重負擔。護士多點執業能使護士利用自己的業余時間為病人提供健康服務，減輕家庭的照顧負擔。從某種程度上來講，護士多點執業也就是將護理服務領域從院內拓展到院外。“十二五”期間，護理服務領域不斷拓展，有條件的醫療機構將護理服務逐漸從醫院內拓展到醫院外，延伸至社區和家庭，在老年護理、慢病管理、長期照護、康復促進、臨終關懷等方面發揮了積極作用，進一步滿足人民群眾多樣化、多層次的健康服務需求。《中國護理事業發展十三五規劃綱要(2016—2020)(征求意見稿)》均提出要建立、健全老年護理服務體系并開展延續護理、社區護理等。由此可見，隨著人口老齡化加速，健康服務需求的劇增，護理服務領域的不斷拓展，需要更多的專業護理人員。

1.1.2 護理人才短缺，分布極度不平衡 我國護理隊伍呈現嚴重短缺、分布極度不平衡特點。在持續深化醫藥衛生體制改革和全面貫徹落實《中國護理事業發展規劃(2011—2015)》[3]進程中，護理隊伍建設在“十二五”時期取得顯著成效，截至2015年底，我國注冊護士總數達到324.1萬人，與2010年相比，增加了119.1萬人[4]。但是仍然沒有達到規劃要求，護理人員仍然緊缺。由于護理職業具有高風險、高壓力、高強度等特點，導致護理人才流失非常嚴重、人員短缺，從而導致護理隊伍極不穩定。因此，護理人才短缺，流失率高已成為醫療衛生領域面臨的重要難題。我國護理人才主要集中在大城市、大醫院[5]，國內多項調查研究顯示，護士隊伍中具有本科學歷的護理人員主要集中在三級醫院，這可能本身由于三級醫院相對于二級、一級及社區醫院入職的門檻要高、福利待遇高有關，以至于大量的優質護理人才集中在大醫院，而基層醫院護理人才匱乏[6-7]。

1.2 實施現狀 2013年，十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出“允許醫師多點執業”。在這一背景下，2015年5月11日，廣東省衛生與計劃生育委員會頒布了《廣東省持續改善護理服務重點工作方案》[8]，方案鼓勵三級醫院專科護士到基層開設專科護理門診，鼓勵護士多點執業，這在整個醫療護理行業引起了廣泛關注。2017年4月7日，全國護理管理改革創新高層論壇中，就“如何看待護士多點執業”這一護理人員關心、關注、疑惑的問題進行了面對面專家訪談，專家從護士多點執業的實際操作空間與難點，如何有效規避潛在的風險及醫院領導是否支持本院優秀護士走出去等問題進行了訪談。由此可知，護士多點執業政策的開放將成為護士未來發展的必經之路。目前，美國芝加哥已啟動護士上門服務，病人通過手機下單預約護士上門服務[9]。國內也正在探索新型居家護理，應用信息化、大數據和“云醫院”整合的新模式。目前多家網絡媒體已經開始嘗試護士多點執業，類似于“U護”和“醫護到家”這樣的手機APP軟件應運而生[10]。新型居家護理于2017年3月正式落戶湖南，全程由湖南省人民醫院提供技術支撐、服務培訓，目前已有100多名護士參加了系統培訓。2017年5月10日，“湖南護+”項目啟動儀式在湖南省人民醫院舉行，病人可通過手機下單預約居家護理。如今全國正在探索護士上門服務，新型“居家”護理時代已經來臨。

2 實施難的原因

2.1 人事管理制度 我國公立醫院實行的是事業單位人事管理制度，護士的人事關系、福利待遇等都由其所在的醫院處置，護士與醫院之間是行政隸屬關系。護士是醫院計劃經濟體制下的“單位人”。護士多點執業后，也就意味著將護士推向社會和市場，護士的價值由市場來決定。由于受傳統觀念的影響，護士一般不愿意離開本單位，成為自由執業者，而失去制度內的各種保障。

2.2 注冊醫院不支持 護士多點執業后，護士不再附屬于一所醫院。注冊醫院不支持的原因：一是擔心人才流失，給人才隊伍建設帶來挑戰。因為能夠外出多點執業的護士，多是臨床經驗豐富、具有高級職稱的護理人才，醫院擔心他們把心思放在外出兼職上，沒能很好地承擔起科研及教學任務，在人才隊伍建設上，不能很好地發揮引領作用。二是擔心護理質量難以保證，醫療糾紛可能增加。因護士多點執業后，會分散護士的一部分精力和時間，擁有多點執業資格的護士可能頻繁外出兼職，以至于與病人溝通減少，對病情掌握不夠，影響護理質量，從而可能導致醫療糾紛增加。三是擔心不利于醫院的規范管理，多點執業的護士可能不會受制于一所醫院政策和制度的約束。四是擔心其他護士會出現心理不平衡的現象，影響其他護士工作的積極性，畢竟可以通過多點執業賺取更多收入的護士是少數。

2.3 相關法律法規空缺 目前我國還沒有相關的法律法規，護士多點執業一旦出現安全問題將不利于維權。護士應該如何有效規避潛在的風險，是護士多點執業需要考慮的難題之一。護理工作本身風險較大，若在第二或第三執業的基層醫院、護理院或者病人家中發生意外事故、責任事故應如何處理是護士、醫院、病人所面臨的問題。因此，為了確保護士多點執業的順利進行，必須出臺相應的法律、法規，明確護士和病人的責任、權利。

2.4 護士壓力及對自身利益的擔憂 護士的工作性質通常是三班倒，工作強度、壓力較大，經常不能按時下班，做好本職工作已身心疲憊，往往沒有精力、時間、體力去多點執業。紀京昀等[1]通過對1 010名注冊護士問卷調查表明：78%護士認為多點執業會增加醫療風險，如在多點執業中出現醫療糾紛，96.7%護士擔心自身利益得不到保障，護士對醫療質量的擔憂使一些護士參與積極性不高，也是多點執業實施困難的直接制約因素。

2.5 病人不支持 需要多點執業服務的主要人群是老年病人，老年病人習慣去醫院就醫，一是他們可能擔心“流動護士”的護理質量問題，二是多點執業護士收費標準和管理制度還沒有規范，病人對此心存擔憂。因此，護士多點執業需要不斷地完善和探索，還有很長的路要走。

3 對策建議

3.1 改革人事管理制度 探索護士多點執業的目的是發揮人才資源的核心作用。公立醫院要積極適應新形勢、新環境，改革人事管理制度，轉換用人機制，制定完善的護士管理制度，完善聘用制度和崗位管理制度，分配激勵機制，逐步建立人才社會化、人員流動和固定相結合、能進能出、有競爭、有活力的運行機制。

3.2 改進醫院管理模式 為確保本院的護理質量，減少醫療糾紛的發生，發揮高層次護理人才的引領作用，注冊醫院應建立全方位的績效考核體系。對護理質量、教學、科研進行動態考核，在保證學科發展的前提下，為護士提供職業發展的空間和權利，提高人才隊伍的積極性。醫院建立全職和兼職崗位，兼職崗位護士才能夠多點執業。根據崗位調整薪酬制度。通過托管、重組等方式構建醫療機構“共同體”，探索醫療集團化多點執業，促進醫療資源合理流動，實現多贏局面。

3.3 建立健全社會保障體系 護士多點執業后，由“單位人”轉變為“社會人”，對失去制度內的各種保障心存擔憂，因此必須建立健全社會保障體系，對多點執業護士的薪酬分配、社保繳納、繼續教育、福利、晉升等方面形成健全的保障體系。解決護士失去單位保障的后顧之憂。

3.4 完善相關法律制定 為保障護士在多點執業中的合法權益，護士多點執業必須做到有法可依，因此立法機關應加快推進衛生法律法規的制定和完善，促進政策和法律相互協調、相互銜接。

3.5 提供相應保險、加強醫院協議管理 首先為多點執業護士和病人提供相應的保險，如安全意外保險、職業風險保險等，以分擔護士執業風險。建立風險分擔機制，可以通過制定協議，明確護士與家庭、護理院、養老院、兼職醫療機構權利、責任和義務，保證護理安全。通過相關保險、協議管理來促進護士多點執業的有序進行，真正做到大醫院幫、扶、帶基層醫院的發展，不僅能最大限度地方便病人，體現護士的價值，還能在一定程度上提升區域醫療衛生的整體實力。

3.6 科學規劃，加強行政監管 為使護士多點執業有序進行，確保護理質量，衛生行政部門應對申請多點執業的護士和聘請多點執業護士的家庭、護理院、養老院、兼職醫療機構進行科學規劃，嚴格監管。首先嚴格限定多點執業護士的準入條件，明確多點執業護士應具備的專業技術要求、學歷、工作年限、身體狀況、護理知識、技術操作規范、道德水平、相關法律法規等，為通過考核達到標準者頒發“多點執業”許可證書。其次是科學規劃注冊醫院的排班制度，實行彈性排班制度，使多點執業護士有足夠的精力和時間為第二執業或第三執業的病人服務。再次是建立合理的收費制度，并對護士上門服務費用納入醫療保險報銷范圍，減輕病人的經濟壓力，真正解決看病難、看病貴的問題。

[1] 紀京昀,吳芳琴,李靖.護士多點執業認知的調查與分析[J].中華護理雜志,2017,52(1):115-118.

[2] 戴建兵.我國人口老齡化程度以及老年人口量與質的實證分析——基于“四普”“五普”和“六普”數據[J].蘭州學刊,2017(2):148-157.

[3] 中華人民共和國衛生部.中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)[J].中國護理管理,2012,12(2):9-12.

[4] 單玫,譚杰,盧九星,等.我國護理隊伍在健康產業發展中存在的問題和建議[J].醫學教育管理,2017,3(1):11-15.

[5] 馮靈,陳紅,楊蓉,等.我國護理人力資源配置現狀分析[J].中國醫院管理,2013,33(8):69-71.

[6] 代麗黎,巴黑亞,那仁汗,等.護理專業人才需求與專業改革調研報告[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2015(21):4483-4484.

[7] 楊珍杰,白夢清,熊蕊,等.護理專業人才需求調研報告[J].中國實用醫藥,2011,6(29):264-265.

[8] 廣東省發布持續改善護理服務重點工作方案[J].中國護理管理,2015(6):761.

[9] Dallke J.“Uber for nurses”:Chicago startup sends healthcare to your home[N].In Tech,2015-03-04.

[10] 章曉峰,高瑩,李坷娜.以移動信息技術為基礎的護士多點執業模式的構建[J].中國護理管理,2017,17(1):112-114.

2017-07-07；

2017-11-06)

(本文編輯 崔曉芳)

Analysisandcountermeasuresofdifficultpointsinnursesmulti-sitedlicense

LiHaixia,DongCaimei,LüShan,etal

(Medical College Hunan Normal University,Hunan 410006 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.043

1009-6493(2017)35-4583-03

李海霞，護師，碩士研究生在讀，單位：410006，湖南師范大學醫學院；董彩梅(通訊作者)單位：412200，湖南師范大學附屬湘東醫院；呂姍、程慧慧、熊詩媛單位：410006，湖南師范大學醫學院。

信息李海霞，董彩梅，呂姍，等.護士多點執業難點分析及對策[J].護理研究，2017，31(35)：4583-4585.