兇險性前置胎盤的術前評估及臨床處理

張豪 李軍彥(安陽地區醫院 婦產科 河南 濮陽 455000)

兇險性前置胎盤的術前評估及臨床處理

張豪 李軍彥
(安陽地區醫院 婦產科 河南 濮陽 455000)

目的 探討兇險性前置胎盤的術前評估及臨床處理措施。方法 選取于2015年9月至2016年8月在安陽地區醫院收治的40例兇險性前置胎盤患者的一般資料進行回顧性分析，所有患者均實施產前超聲評估，根據評估結果進行針對性治療，分析治療效果。結果 本組40例患者均實施產前彩超檢查，結果顯示，中央性前置胎盤24例，部分性前置胎盤16例，所有患者胎盤均在子宮前壁附著；超聲提示子宮下段肌層菲薄，與膀胱界限模糊2例，提示存在胎盤后間隙消失及點狀無回聲區11例，提示不規則液性暗區存在于胎盤實質內7例，未見除前置胎盤外特征性圖像的有20例。本組40例患者中，行子宮切除術7例，其余33例均保留子宮。圍生兒結局良好31例，新生兒窒息轉ICU觀察治療7例，圍生兒死亡2例。結論 兇險性前置胎盤極易導致患者出現圍產期大出血，子宮切除發生率較高。需加強兇險性前置胎盤患者的孕期檢查和術前評估，合理預測患者病情，并選擇恰當的方法進行治療，以改善妊娠結局。

兇險性前置胎盤；胎盤粘連；胎盤植入；產后出血；術前評估

作為臨床上一種常見妊娠晚期嚴重并發癥，前置胎盤是導致患者妊娠晚期陰道出血的重要原因之一[1]。而兇險性前置胎盤主要是指患者存在剖宮產史，且此次妊娠為前置胎盤的疾病，可能會導致其出現無法預測和控制的產前、產時、產后大出血，影響母嬰健康[2]。這就需要在術前做好兇險性前置胎盤患者的綜合評估，以此選擇恰當的方式進行治療，以預防產后出血，改善母嬰結局[3]。本研究以40例兇險性前置胎盤患者為研究對象，探討其術前評估及處理措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2015年9月至2016年8月在安陽地區醫院收治的40例兇險性前置胎盤患者的一般資料進行回顧性分析，所有患者及家屬均知情同意。40例患者中，年齡21～41歲，平均年齡(28.0±2.6)歲；平均孕周(33.4±1.6)周，平均孕次(3.5±2.0)次；14例存在1次剖宮產史，18例存在2次剖宮產史，8例存在3次剖宮產史。前次剖宮產在臨產前進行18例。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 ①全面評估患者基本情況，包括凝血功能、肝功能、腎功能、血紅蛋白、生命體征、是否存在合并癥等。②對胎兒的基本情況進行評估，主要是采用彩超監測宮內情況，判斷胎兒成熟度等。③對胎盤情況進行評估，主要是采用產前超聲或MRI判斷患者前置胎盤是否植入、植入程度、張力、與膀胱及鄰近器官關系等。

1.2.2 手術處理 本組40例患者中，行子宮切除術7例，其余33例均保留子宮。術中減少出血的方法：①將切口作于子宮體部，避開胎盤；②子宮切開前，在子宮峽部置入止血帶，將胎兒取出后，隨后立即將止血帶收緊，每隔30 min進行一次放松；③立即將20 U縮宮素、250 μg欣母沛注入宮體；④針對不存在胎盤植入的患者，盡可能待胎盤自行剝離。針對胎盤不全剝離出血增多的患者，及時對其實施胎盤人工剝離；⑤針對合并子宮收縮乏力，出血量較多的患者，同時對其實施子宮動脈上行支結扎治療，并采樣改良B-Lynch縫合術。

2 結果

本組40例患者均實施產前彩超檢查，結果顯示，中央性前置胎盤24例，部分性前置胎盤16例，所有患者胎盤均在子宮前壁附著；超聲提示子宮下段肌層菲薄，與膀胱界限模糊2例，提示存在胎盤后間隙消失及點狀無回聲區11例，提示不規則液性暗區存在于胎盤實質內7例，未見除前置胎盤外特征性圖像的有20例。圍生兒結局良好31例，新生兒窒息轉ICU觀察治療7例，圍生兒死亡2例。40例患者術后均經積極抗感染治療、支持治療等，均恢復良好，痊愈出院。本組40例患者平均出血量(1 500.5±458.5)ml，產后出血率為55.0%(22/40)。

3 討論

前置胎盤在臨床上較為常見，國內發生率為0.2%～1.6%。而兇險性前置胎盤是一種特殊的前置胎盤類型，主要是在瘢痕子宮基礎上形成的，有著較高的胎盤植入發生率和產后出血率。當前，臨床上尚未具體明確兇險性前置胎盤的發生機制，考慮與患者胎盤絨毛組織侵蝕能力和蛻膜組織之間的平衡關系失調等因素有關。而且，隨著患者剖宮產發生率的增加，其出現兇險性前置胎盤的概率也不斷提升[4-6]。

臨床上治療兇險性前置胎盤的關鍵，是做好充分的術前評估，包括全面了解患者病史、孕次、產次等[7]。本研究中，前次剖宮產在臨產前進行的有18例，存在高危因素，更需做好充分的產前超聲檢查及術前準備。此外，還需要對患者血紅蛋白進行評估，檢測其對出血的耐受。一旦患者血紅蛋白含量在8 g以下，需做好術前輸血處理。血紅蛋白含量為8～10 g時，需做好術前靜脈鐵劑輸注。其次，需要做好大出血預防。包括合理應用止血帶、切口避開胎盤、不過早進行胎盤人工剝離等。再次，術后需盡早進行縫扎止血，針對合并子宮收縮乏力的患者，以改良B-Lynch縫合術進行治療，能有效控制出血量，達到止血目的。

本研究中，40例患者均實施產前彩超檢查，結果顯示，中央性前置胎盤24例，部分性前置胎盤16例，所有患者胎盤均在子宮前壁附著；超聲提示子宮下段肌層菲薄，與膀胱界限模糊2例，提示存在胎盤后間隙消失及點狀無回聲區11例，提示不規則液性暗區存在于胎盤實質內7例，未見除前置胎盤外特征性圖像的有20例。此外，必要時可采用MRI進行診斷，能對患者胎盤浸潤子宮肌層的深度進行清晰顯示，在預測穿透性胎盤植入中有著較高的應用價值。

臨床上處理兇險性前置胎盤的原則是在病情允許下，延長孕周到36周以后，進行剖宮產終止妊娠，并預防應用抗生素。而一旦患者出現反復陰道出血量增多、休克等癥狀，需采用急診剖宮產或提前終止妊娠。40例患者中，行子宮切除術7例，其余33例均保留子宮。圍生兒結局良好31例，新生兒窒息轉ICU觀察治療7例，圍生兒死亡2例。

綜上所述，兇險性前置胎盤極易導致患者出現圍產期大出血，子宮切除發生率較高。需加強兇險性前置胎盤患者的孕期檢查和術前評估，合理預測患者病情，并選擇恰當的方法進行治療，以改善妊娠結局。

[1] 李秀娟,陳淑榮.兇險性前置胎盤的產前預測及臨床處理[J].中國婦產科臨床雜志,2015,16(5):449-450.

[2] 張海玲,王冰,張慶.兇險性前置胎盤與普通型前置胎盤的臨床病例分析[J].國際婦產科學雜志,2015,42(5):543-545.

[3] 李素芬,楊鷹.剖宮產術前子宮動脈置管術中行栓塞術對防治兇險性前置胎盤產后出血的療效評價[J].第三軍醫大學學報,2015,37(21):2203-2206.

[4] 劉春芳.改良式剖宮產術后再次開腹手術的臨床分析[J].中國實用醫藥,2016,11(21):110.

[5] 李凱霞.改良新式剖宮產術后行開腹手術的療效觀察[J].中國醫藥指南,2013,11(20):601.

[6] 張慧君.改良新式剖宮產術后行開腹手術的療效觀察[J].河南醫學研究,2013,22(3):368.

[7] 柳怡,湯本才.兇險性前置胎盤規范化管理臨床研究[J].現代臨床醫學,2016,42(6):424-425.

R 473

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.097

2016-10-05)