手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇26例臨床分析

段寶奇，高覺(jué)民，傅傳經(jīng)

(江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210029)

手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇26例臨床分析

段寶奇，高覺(jué)民，傅傳經(jīng)

(江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210029)

目的探討手術(shù)對(duì)海馬硬化型顳葉癲癇患者的癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能影響。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月期間在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的26例海馬硬化型顳葉癲癇患者的癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能資料。結(jié)果26例患者術(shù)后Enge1Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例；MoCA總評(píng)分（28.15±2.15）分，好于術(shù)前的(24.87±1.24)分，Enge1Ⅰ級(jí)患者的總評(píng)分(29.15±2.33)分，優(yōu)于其他患者的(26.32±1.49)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇有助于控制癲癇發(fā)作和改善認(rèn)知功能。

手術(shù)；癲癇；認(rèn)知功能；療效

手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇已經(jīng)被臨床廣泛接受，但手術(shù)不僅要控制癲癇發(fā)作，同時(shí)應(yīng)注重對(duì)認(rèn)知功能的影響，這對(duì)于癲癇患者改善生活質(zhì)量具有重要意義[1]，所以判定手術(shù)療效應(yīng)包括癲癇控制率以及認(rèn)知功能改善。我科2008年1月到2014年12月，對(duì)26例海馬硬化型顳葉癲癇患者實(shí)施了前顳葉、海馬、杏仁核切除手術(shù)，術(shù)后對(duì)癲癇發(fā)作與認(rèn)知功能常規(guī)隨訪(fǎng)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2014年12月在我院手術(shù)的26例海馬硬化型顳葉癲癇患者，其中男性12例，女性14例，年齡12～39歲，平均24歲，病程3～32年，平均12年。所有患者癲癇發(fā)作至少每月3次,應(yīng)用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物正規(guī)治療且血藥濃度在有效范圍內(nèi)，至少觀察2年仍不能控制。發(fā)作形式：復(fù)雜部分性發(fā)作11例，繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作15例。術(shù)前均采用長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，對(duì)棘波發(fā)放灶難以確定的加做蝶骨電極；頭部薄層MR檢查可見(jiàn)海馬體積縮小、T2加權(quán)高信號(hào)以及同側(cè)側(cè)腦室顳角擴(kuò)大等符合海馬硬化標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者選擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，顯露腦表面后降低麻醉水平，放置皮層電極和深部電極監(jiān)測(cè)顳葉皮層及深部海馬放電情況后確定手術(shù)切除范圍，同時(shí)遵守優(yōu)勢(shì)側(cè)半球皮層切除范圍為顳極后4.5～5.5 cm；非優(yōu)勢(shì)側(cè)半球?yàn)轱D極后5.5～6.5 cm，避免損傷和超過(guò)同側(cè)的Labbe靜脈；對(duì)于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除要求先在手術(shù)顯微鏡下找到側(cè)腦室顳角，以此作為解剖標(biāo)志，在其內(nèi)上方找到杏仁核大部分切除，充分顯露海馬結(jié)構(gòu)，吸除海馬頭至后方2.0～3.5 cm，以及部分海馬旁回和顳葉鉤回，保留最內(nèi)側(cè)軟腦膜。切除后再次淺麻醉狀態(tài)下利用皮層和深部電極復(fù)測(cè)至無(wú)明顯異常棘波發(fā)放，如發(fā)現(xiàn)棘波出現(xiàn)在皮層重要功能區(qū)，則采取多處軟膜下橫切補(bǔ)充處理。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 癲癇發(fā)作評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后患者常規(guī)服用丙戊酸鈉，術(shù)后一年，參照Engel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：手術(shù)后癲癇完全消失或僅有癲癇先兆但無(wú)臨床發(fā)作；Ⅱ級(jí)：手術(shù)后癲癇發(fā)作極少或幾乎消失(＜3次/年)；Ⅲ級(jí)：手術(shù)后癲癇發(fā)作明顯降低，間歇時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀減輕，發(fā)作＞3次/年，但發(fā)作減少≥75%；Ⅳ級(jí)：癥狀無(wú)改善,發(fā)作減少＜75%。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 手術(shù)前以及手術(shù)后1年，均采用MoCA評(píng)分量表從視空間和執(zhí)行能力、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶及定向等方面評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，共計(jì)30分，得分越高則提示認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；手術(shù)后根據(jù)Engel分級(jí)，對(duì)EngelⅠ級(jí)與其他分級(jí)MoCA評(píng)分采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果均為海馬神經(jīng)元細(xì)胞減少，膠質(zhì)細(xì)胞明顯增生，符合海馬硬化。經(jīng)過(guò)術(shù)后12～24個(gè)月的隨訪(fǎng)，本組Enge1Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例。MoCA總評(píng)分(28.15±2.15)分，優(yōu)于術(shù)前的(24.87±1.24)分(t=2.73，P＜0.05)；Enge1Ⅰ級(jí)患者的總評(píng)分(29.15± 2.33)分，優(yōu)于其他患者的(26.32±1.49)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.16，P＜0.05)。

3 討 論

海馬硬化型顳葉癲癇是臨床常見(jiàn)的難治性癲癇類(lèi)型，雖然新型的抗癲癇藥物對(duì)難治性癲癇取得一定治療效果[2]，但目前手術(shù)治療被認(rèn)為是最佳選擇，因?yàn)槭中g(shù)可以直接切除癲癇灶以及致癇灶，而這都得益于完善的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)中癲癇灶定位的詳細(xì)診療計(jì)劃[3]：如手術(shù)前長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，可以通過(guò)對(duì)有特定意義的自動(dòng)癥觀察結(jié)合腦電分析確認(rèn)棘波發(fā)放部位；再者對(duì)棘波發(fā)放來(lái)源不能很好確認(rèn)的進(jìn)一步通過(guò)放置蝶骨電極放大腦電信號(hào)明確；MRI冠狀位薄層掃描以及波譜分析都有利于海馬硬化或病灶的確認(rèn)；手術(shù)中降低麻醉水平，利用深部、皮層電極反復(fù)測(cè)量棘波發(fā)放區(qū)，為切除有效部位和范圍做出有力的指導(dǎo)。由于本組患者手術(shù)前定位明確和術(shù)中充分腦電監(jiān)測(cè)，所以有效切除了癲癇灶以及致癇灶，術(shù)后EngelⅠ級(jí)20例，占患者的77%，和顳葉切除癲癇控制率80%的報(bào)道[4]接近。

手術(shù)治療在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，也切除了和記憶、認(rèn)知等有關(guān)的海馬等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，這對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球手術(shù)患者的認(rèn)知影響可能會(huì)更加明顯[5]。所以對(duì)此類(lèi)癲癇患者的手術(shù)不僅要控制癲癇，也要注重認(rèn)知功能的影響。目前有研究認(rèn)為手術(shù)治療會(huì)加重認(rèn)知損傷，但也有研究認(rèn)為手術(shù)后認(rèn)知功能可以獲得改善[6]，這和病例的選擇、手術(shù)方式以及手術(shù)后隨訪(fǎng)的時(shí)間不同等都有一定關(guān)系。本組病例我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)后認(rèn)知功能有明顯改善，而且在癲癇控制好的EngelⅠ級(jí)患者獲益最為顯著，這可能和我們手術(shù)中多次腦電監(jiān)測(cè)，有效切除癲癇灶，同時(shí)保留足夠的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有關(guān)。而且隨著癲癇發(fā)作被控制，神經(jīng)異常放電減少，對(duì)其他神經(jīng)形成的損傷相應(yīng)減輕，患者受損的神經(jīng)功能有足夠的時(shí)間進(jìn)行重組并再塑到功能相同的對(duì)應(yīng)區(qū)域[7]。

綜上所述，在術(shù)前綜合腦電、影像檢查精準(zhǔn)定位，術(shù)中腦電描記輔助下切除病灶基礎(chǔ)上，手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇有助于控制癲癇發(fā)作和改善認(rèn)知功能，是臨床有效的治療方法。

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R742.1

B

1003—6350（2017）01—0130—02

2016-06-07)

江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目（編號(hào)：LZ13036）

傅傳經(jīng)。E-mail：fcj-5105@163.com

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