婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓的護(hù)理研究進(jìn)展

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婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓的護(hù)理研究進(jìn)展

陳小琴，張易

對婦科惡性腫瘤病人術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)制、評估和常用的預(yù)防護(hù)理措施進(jìn)行綜述，提出未來應(yīng)加強(qiáng)婦科腫瘤病人血栓形成分子機(jī)制的研究，并根據(jù)量表評估結(jié)果進(jìn)一步開展大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，以明確各種護(hù)理措施的確切效果。

婦科；下肢深靜脈血栓；惡性腫瘤；高凝；評估；預(yù)防；護(hù)理

下肢深靜脈血栓 (deep vein thrombosis，DVT)是婦科手術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，甚至危及病人生命，是腫瘤引起病人死亡的第2位原因。國外數(shù)據(jù)顯示婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率為11%～29%，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為15.6%。婦科惡性腫瘤根治術(shù)后其發(fā)病率更高，占婦科腫瘤術(shù)后病人的72.4%。當(dāng)栓子脫落時(shí)可引起致命性的肺栓塞，病死率可達(dá)20%～30%。外科手術(shù)是婦科惡性腫瘤的主要治療方法，因此，圍術(shù)期深靜脈血栓防治護(hù)理具有極其重要的臨床意義。現(xiàn)對婦科惡性腫瘤病人術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生機(jī)制、評估和預(yù)防護(hù)理措施作一綜述。

1 腫瘤高凝狀態(tài)形成分子機(jī)制

血漿D二聚體(D-D)水平反映機(jī)體凝血狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人與良性腫瘤病人相比，血漿D-D水平升高明顯。Amirkhosravi等[2]對75例術(shù)前良性卵巢腫瘤、20例術(shù)前惡性腫瘤病人和30例健康者進(jìn)行回顧性分析，研究者采用血栓彈性描記法對病人及健康者的血液特性進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示：惡性腫瘤病人的血塊形成速度、血塊堅(jiān)固性及凝血指標(biāo)均高于良性腫瘤病人及健康者，表明惡性腫瘤病人更易形成血液高凝狀態(tài)。

多種危險(xiǎn)因素會激活凝血系統(tǒng)從而導(dǎo)致惡性腫瘤病人靜脈血栓的形成。腫瘤細(xì)胞相關(guān)的凝血激活機(jī)制主要涉及組織因子(tissue factor,TF)、癌性促凝物質(zhì)(cancer procoagulant,CP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)等活性物質(zhì)。TF是一種跨膜糖蛋白，為血栓形成的主要病理性始動(dòng)因子，TF通過結(jié)合凝血因子Ⅶ啟動(dòng)外源性凝血途徑。多種實(shí)體腫瘤細(xì)胞、白血病細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞都高表達(dá)TF，其中單核巨噬細(xì)胞TF的過度表達(dá)與惡性腫瘤高凝狀態(tài)密切相關(guān)[3]。TF的過度表達(dá)可由原癌基因的激活和抑癌基因的失活誘導(dǎo)，是腫瘤相關(guān)血栓形成最重要的因素之一[4]。CP是一種半胱氨酸蛋白酶，在正常組織中不表達(dá)，僅在惡性腫瘤細(xì)胞和羊膜組織中發(fā)現(xiàn)。Kamocka等[5]發(fā)現(xiàn)大鼠癌細(xì)胞能分泌大量的CP。在缺乏組織因子和凝血因子Ⅶ的情況下，CP能夠促進(jìn)凝血因子X的表達(dá),激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致大鼠處于高凝狀態(tài)。腫瘤細(xì)胞還能釋放大量的炎癥介質(zhì)如TNF-α和IL-1β，這些炎癥介質(zhì)不僅會導(dǎo)致促凝因子TF的上調(diào)[6]和抗凝因子血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)的下調(diào)[7]，而且會使正常的抗凝內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變成促凝內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)。此外，TNF-α和IL-1β能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)[8],是腫瘤病人高凝狀態(tài)的重要機(jī)制之一。

2 婦科惡性腫瘤病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的機(jī)制

婦科腫瘤手術(shù)未能改善惡性腫瘤病人高凝狀態(tài)，術(shù)后病人血漿D-D仍處于高水平。 Kodama等[9]對75例婦科癌癥病人進(jìn)行前瞻性研究，其中25例出現(xiàn)靜脈血栓。研究者分別檢測病人術(shù)后0 d、1 d、3 d、5 d、7 d、10 d、14 d和21 d的血漿D-D水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿D-D水平逐漸升高，7 d～10 d達(dá)到高峰，然后又下降，但仍高于正常水平(<1 g/mL)；術(shù)后3 d、5 d、7 d、21 d時(shí)，有靜脈血栓病人血漿D-D平均水平分別為7.1 g/mL、15.7 g/mL、19.5 g/mL和4.1 g/mL，而無靜脈血栓病人血漿D-D平均水平分別為4.7 g/mL、9.8 g/mL、12.8 g/mL和7.9 g/mL。結(jié)果表明婦科腫瘤病人術(shù)后血漿D-D水平仍高于正常值，且有靜脈血栓形成的病人水平明顯增高，手術(shù)并沒有降低婦科腫瘤病人血漿D-D水平。

婦科惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓可能和以下機(jī)制密切相關(guān):①惡性腫瘤病人血小板增多，凝血功能異常，加之手術(shù)創(chuàng)傷可激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，易導(dǎo)致血液凝集形成血栓；②手術(shù)范圍大易損傷血管壁，暴露出血管內(nèi)皮下的膠原，促進(jìn)血小板和凝血因子Ⅻ活化，易形成髂靜脈血栓；③麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，加之手術(shù)時(shí)制動(dòng)和術(shù)后長時(shí)間臥床，小腿靜脈叢壁處于松弛狀態(tài)，使靜脈叢內(nèi)瘀血，極易形成下肢深靜脈血栓；④術(shù)前禁食、清潔灌腸和術(shù)中大量出血以及術(shù)后限飲、限食等,均可引起循環(huán)量不足，導(dǎo)致血液淤滯，誘發(fā)血栓形成[10]。

3 婦科惡性腫瘤病人術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況的評估

大量研究顯示：治療前惡性腫瘤病人血漿D-D水平較正常人高，而高水平的D-D往往提示惡性腫瘤病人預(yù)后不良。Liu等[11]對125例首發(fā)的漿液性卵巢癌病人術(shù)前血漿D-D水平進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示：血漿D-D高水平(>0.3 mg/L)病人5年無進(jìn)展生存率(PFS)(28.21%)較正常水平病人(52.33%)降低(P=0.002)，并且5年總生存率(OS)降低(P<0.001)。設(shè)計(jì)并研究風(fēng)險(xiǎn)評估工具有助于鑒別下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性，同時(shí)具有一定的預(yù)后判斷價(jià)值。個(gè)體評估方法是制定風(fēng)險(xiǎn)評估量表的重要方法。根據(jù)靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)性確定危險(xiǎn)因素，對每個(gè)危險(xiǎn)因素的權(quán)重進(jìn)行量化，對總體分值進(jìn)行危險(xiǎn)度分級，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，減少危害的發(fā)生。目前風(fēng)險(xiǎn)評估表較多，研究集中在以下幾種：Caprini量表是迄今運(yùn)用最為廣泛的量表，其包括體重指數(shù)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤等多個(gè)危險(xiǎn)因素的評估，量表的有效性在國內(nèi)已得到驗(yàn)證；Kurcher量表包括了惡性腫瘤在內(nèi)的8個(gè)危險(xiǎn)因素，由計(jì)算機(jī)累計(jì)評分并給出預(yù)防措施，具有一定的預(yù)警和減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)的作用；Autar量表由7個(gè)危險(xiǎn)因素和8個(gè)模塊危險(xiǎn)度分級構(gòu)成，該量表是唯一由護(hù)理人員設(shè)計(jì)，在護(hù)理工作中應(yīng)用較廣泛的量表；Autar量表被證實(shí)可以用于我國婦科腫瘤病人的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估[12]。此外，還有快速評估方法(RAP)等評估方法。

4 婦科惡性腫瘤病人術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的研究進(jìn)展

下肢深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理措施包括肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氣壓療法、足底靜脈泵、醫(yī)用循序減壓彈力襪、彈力繃帶、抗血栓壓力泵、藥物性預(yù)防等。雖然不同的方法在術(shù)后病人中的應(yīng)用均取得了一定護(hù)理療效，但其作為婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈預(yù)防護(hù)理措施尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.1 肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 通過對病人定時(shí)進(jìn)行肢體訓(xùn)練或者按摩病人下肢,進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以擠壓腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)。陳廖斌等[13]通過足部運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)足踝的主動(dòng)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)對股靜脈血流速度的促進(jìn)作用明顯優(yōu)于其他運(yùn)動(dòng)方式。另外,從肢體遠(yuǎn)端逐漸向近端按摩,亦可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

4.2 氣壓療法 抗血栓壓力泵是近年來出現(xiàn)的一種安全、有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的裝置,抗血栓壓力泵通過事先設(shè)定的程序，模擬人體行走運(yùn)動(dòng)時(shí)腿部肌肉收縮，加快下肢血液流動(dòng)，防止血液淤滯。該泵能夠始終按一定順序作用于靜脈，使血液向一個(gè)方向流動(dòng)。加壓時(shí)使加壓部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流或流向周圍毛細(xì)血管，驟然減壓時(shí)使靜脈血迅速自動(dòng)充盈，從而加快血流速度，顯著地降低了血液淤滯，減少了血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后3 h內(nèi)對病人的雙下肢實(shí)施一次氣壓治療，保證每次的壓力在60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)，循環(huán)間隔時(shí)間為5 s，整個(gè)治療時(shí)間控制在15 min左右，可以達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓的目的[14-16]。研究表明在進(jìn)行預(yù)防護(hù)理措施的基礎(chǔ)上對病人行間歇?dú)鈮函煼軌蝻@著降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[17]。

4.3 足底靜脈泵 足底靜脈泵采用氣壓沖擊足底被動(dòng)地促進(jìn)足底血液循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防靜脈血栓形成和消除肢體水腫的效果。一項(xiàng)關(guān)節(jié)成形術(shù)后Meta分析結(jié)果顯示：這種靜脈泵能增加血漿纖維蛋白的溶解作用，防止血栓形成，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[18]。

4.4 醫(yī)用循序減壓彈力襪 醫(yī)用壓力襪是使用特定材料特殊編制成的壓力襪，具有獨(dú)特的適合人體血流動(dòng)力學(xué)的壓力模式，可以有效加速下肢血液流動(dòng)，也可以給予靜脈有效的壓力支持，減少靜脈瘀滯和增加回流，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生，還可以防止下肢靜脈瘀血,確保下肢靜脈血液的良好循環(huán),使患肢沉重、腿部腫脹、疼痛等癥狀很快消失，促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合[19-20]。羅瑞霞等[21]在腦卒中病人研究中發(fā)現(xiàn)住院期間選擇合適的抗血栓彈力襪能夠明顯降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

4.5 彈力繃帶 彈力繃帶是根據(jù)病人下肢粗細(xì)情況，調(diào)整松緊度，形成合適的壓力，促進(jìn)下肢靜脈回流。陳燕等[22]在顱腦術(shù)后病人研究中發(fā)現(xiàn)顱腦術(shù)后昏迷病人使用的彈力繃帶，可顯著降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

4.6 藥物性預(yù)防 ①抗凝溶栓藥物:常規(guī)使用的抗血栓藥物及抗凝藥物有低分子右旋糖酐、低分子肝素、低分子肝素鈣、腸溶阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片等。低分子肝素比普通肝素抗凝作用更強(qiáng)、生物利用度更高、分子量小、半衰期更長，皮下注射可通過降低凝血因子的活性，抑制凝血因子Xa和Ⅱa，發(fā)揮抗血栓的作用[23]。低分子肝素鈣能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原因子，增強(qiáng)纖維蛋白的溶解，減弱纖維蛋白對紅細(xì)胞、血小板的凝集作用，抗血栓作用強(qiáng)效持久[24]。 ②中藥治療:使用黃芪、當(dāng)歸、紅花等具有抗血栓形成及改善血流變作用的藥物，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的凝血機(jī)制,加快血栓的溶解、機(jī)化，再通過側(cè)支循環(huán)的建立，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善血液循環(huán)，降低血液黏稠度和血小板聚集性，有助于下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防[25]。藥物預(yù)防主要應(yīng)用抗凝藥物改變血液的高凝狀態(tài)，但同時(shí)會引起出血等并發(fā)癥。

5 展望

很多護(hù)理措施可在一定程度上有效預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。目前研究多為回顧性調(diào)查研究，并且由于不同類型的病人疾病特點(diǎn)不同，方法應(yīng)用時(shí)可能存在偏倚，如腦卒中和顱腦術(shù)后病人長時(shí)間昏迷，而婦科腫瘤病人術(shù)后即可恢復(fù)清醒狀態(tài)；骨科術(shù)后病人肢體需要長期制動(dòng)，而婦科腫瘤病人術(shù)后下肢可以主動(dòng)活動(dòng)。加強(qiáng)婦科腫瘤病人血栓形成分子機(jī)制的研究，同時(shí)根據(jù)量表評估結(jié)果，采取不同措施進(jìn)一步開展前瞻性大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，明確各種護(hù)理措施的確切效果是未來發(fā)展的方向。

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2017-07-29；

2017-11-25)

(本文編輯 崔曉芳)

Researchprogressonpostoperativenursingcareofpostoperativelowerextremitydeepvenousthrombosisinpatientswithgynecologicalmalignanttumor

ChenXiaoqin,ZhangYi

(Shanghai Cancer Center,Fudan University,Shanghai 200032 China)

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.012

1009-6493(2017)35-4487-04

陳小琴，主管護(hù)師，本科，單位：200032，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院；張易單位：200032，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院。

信息陳小琴，張易.婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4487-4490.