同質化在護理中的研究進展

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同質化在護理中的研究進展

盧偉，秦薇，張育紅，徐建鳴

對同質化在醫療及護理中的概念進行解釋，并從研究方向、研究方法及研究結果3個方面概述了目前護理領域同質化的研究現狀，同時就同質化與差異化的關系進行了分析，并對護理同質化的未來發展提出思考，旨在為進一步開展同質化相關研究提供依據。

同質化；醫療同質化；差異化；護理服務標準；護理五筆字型

“三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)”的住院診療管理與持續改進章節中指出：醫院要由具有法定資質的醫師與護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為病人提供規范的同質化服務[1]。同質化管理在目前我國的醫療衛生領域有著非常重要的作用，醫療同質化能不斷優化醫療資源配置[2]，為醫院節省人力、物力[3]，而同質服務也充分體現了“以病人為中心”的服務理念[4]，提高了病人的滿意度[5]，有助于建立長效管理機制[6]。現就同質化概念及其在護理中的研究進展作一綜述。

1 醫療同質化概念

1.1 同質化概念 同質化本是生物科學類別的科技詞匯，它的大意是指一個系統所含的構成成分的化學物理內容相似或是相同,稱之為同質化[7]。隨著社會發展，同質化這一概念在多個領域出現，而在商品經濟領域中應用最廣泛。同質化是指同一大類中不同品牌的商品在性能、外觀甚至營銷手段上相互模仿，以致逐漸趨同的現象[8]。如果消費者在選購商品時,一件產品基本上可以用另一件產品來代替,就可認為它們為同質化產品。在商品經濟領域，同質化多含貶義，因為同質化現象的出現必定會使得更多低技術的廠商加入，從而將行業競爭引向低端化。同時帶來的價格戰會使整個行業的利潤空間降低，競爭激烈化程度加深。而由此帶給消費者的則是可獲得的個性化選擇、特色化服務以及滿足感相對減小[9]。

1.2 醫療同質化概念 醫療同質化是伴隨我國的醫療資源配置情況應運而生的，目前我國醫療資源的最大難題是大醫院“一號難求”，小醫院“門可羅雀”的現象[10]。大醫院虹吸效應十分明顯，排隊3 h看病3 min已經成為常態[2]。這不僅造成了優質醫療資源負重過大，同時也造成了部分醫療資源的浪費。造成這一現象的主要原因則是醫療資源配置的不均衡，不同層級、不同地域的醫療、護理水平相差較大。2009年，隨著深化醫藥衛生體制改革意見的出臺，提出了建立健全醫療保障體系，基本公共衛生服務的均等化，實現“重治療”向“重預防”轉變的前提[11]。這一意見的出臺，使得醫療同質化的概念浮出水面，開始得到社會的關注。

醫療同質化是指除了設備的因素之外，醫務人員所擁有的臨床診療、護理技能基本一致，并不存在明顯差異[2]。并且具有同種健康問題和健康需求的病人都能得到相同質量的醫療服務[12]。也就是說，病人在社區衛生服務中和二級、三級醫院就診時所接受的醫療技術水平應該是相同的[2]。醫療同質化的提出，旨在解決我國醫療資源配置不均衡、基本公共衛生服務不均等的問題。

1.3 同質化在護理中的概念 關于護理同質化并沒有確切的概念，護理同質化即是將醫療同質化進一步細分，屬其中的一個分支。從宏觀看，臨床護理資源短缺本就是我國甚至國際一個亟須解決的問題[13]。隨著護理工作的內涵和復雜程度的日益提高，護士的護理技能也隨著所處醫院的等級出現分層，人們就醫時更趨向于選擇三級甲等醫院等優秀醫療資源，這不利于醫療資源的分配，也與醫療改革初衷相悖。這就需要各級醫院的護士所擁有的護理技能、素養趨于一致。從微觀看，在同一所醫院內，除去設備及年資等因素外，護士對同一疾病的護理能力、同一儀器的操作水平等也參差不齊，這就使得有相同護理需求的病人即使在同一所醫院也不能得到相同質量的醫療服務。因此，實施護理同質化管理，最終目的是保證病人能享有同質的服務，進一步實現以病人為中心的服務理念。

2 同質化在護理中的研究概況

2.1 研究方向 目前的研究多集中在專科專病的同質化護理。如河南省洛陽正骨醫院通過對293名護士的培訓、考核等，實現了該院穴位點按推壓法緩解尿潴留操作的同質服務管理[4]；連云港市通過成立院級血液凈化管理小組，統一血液透析相關規章制度、護理常規、操作流程等，實現了院內血液透析的同質化管理[14]；華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院針對本院行直腸癌Mile’s手術的病人，實施了醫療健康教育模式的同質化[15]；此外還包括在糖尿病病人[16]、腹膜透析病人[17]、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護中的應用等[18-19]。同時，除了專科專病，還有人力資源配置[20]、醫院庫房管理[3]、醫聯體內護理質量探討[21]等方向。據了解，在實際的臨床工作中，部分醫院還完成了對搶救車及對藥物等的同質化管理，但現有文獻中并未呈現。

2.2 研究方法 同質化護理的研究方法并不固定，目前常用的是以下幾種：①縱向的三級網絡系統[4,14,22]。 首先是成立同質化管理小組，該小組再統一培訓、考核相關專科護士或符合條件的護士(核心力量)，最后到相關科室成員(聯絡員)的同質化內容的實施；有些研究則將二級結構省略，成立同質化小組后，直接面向科室聯絡員進行相關培訓、考核[5-6,17]。②橫向的醫護合作[15,23-24]。護士與醫生不再是獨立的個體，其所建成的同質化管理小組內成員包括責任醫生、管床醫生、護士長、管床護士，共同參與病人的診斷、治療、照護及健康教育、出院隨訪等工作。③多種管理模式結合。如與以案例為基礎的學習(CBL)、以問題為導向教學法(PBL)結合，實現某種疾病的同質化護理[25]；利用軟件平臺，建立信息化管理系統，實現對醫院二級庫房的同質化管理[3]；與PDCA結合，實現對PICC維護的同質化管理[18]；運用精細化管理的ORTCC理論模型促進醫院同質化服務[26]；參照層級管理的培訓師模式完成護理操作技能培訓與考核的同質化管理[27]等。④大范圍研究。以上研究方法基本局限在某一所醫院的某一個護理領域，如單獨的科室、專科專病、大外科、大內科、醫院庫房等，若涉及整個醫院的同質化護理管理，則復雜得多。如浙江省邵逸夫醫院的同質化護理管理[28]，從建立全院的管理系統，統一的護理制度、常規，到全院范圍內的全科護士培訓，各護理單元的持續質量改進項目等，這樣的大范圍同質化需要前期小范圍試點研究的基礎。此外，如何實現醫聯體內護理質量的同質化更是將范圍擴大到了多中心、多層面的研究。此類研究較少，可參照貴州省醫聯體內的同質化護理管理模式，包括移植護理文化、“走下去”幫扶、“請上來”培訓、落實“三統一”等舉措[21]。

2.3 研究結果 從現有研究結果來看，同質化護理的效果值得肯定。現從以下4個維度進行總結：①病人。同質服務充分體現了“以病人為中心”的服務理念[4,29]，因此最大的受益者是病人。實施同質化護理后，最明顯的變化是病人的滿意度得到了提升[5,20,23,28,30]，同時提高了病人對疾病的認知[24]，減少了病人平均住院時間[29]，降低了病人的疾病風險[5]。②護士。同質服務在讓病人受益的同時也增強了護士的服務理念[30]，護理人員在同質化過程中掌握了更多的知識[20]，從而提升了自己的護理水平與內涵[14]。此外，隨著護理工作流程的改進及操作的規范化、標準化[23]，護士的差錯事故發生率也進一步降低[14]。③醫院管理。同質化是對現有護理流程及標準的不斷規范、統一，要完全實現同質化是一項長期工作。在自我改進的過程中，可不斷提升護理規范程度[30]，促進護理工作的持續改進[30]，進而提高護理服務品質。同時，護理同質化管理也為整個醫院管理提供了科學依據，有利于建立良好的工作環境和長效管理機制[6,21]。④醫療資源配置。醫療同質化是伴隨我國醫療資源分配現狀而提出的，因此，醫療資源配置是否得到優化也是衡量同質化結果的重要指標。從相關研究來看，同質化后，醫院床位使用率明顯提高[29],醫療費用有所下降[17]，同時還能降低醫院成本[3]，節省護理人力[3]。同質化不僅使單個醫院的醫療資源得到了合理利用[28]，同時也優化配置了區域醫療資源[2]。此外，病人滿意度的提高促進了醫護患三方關系的和諧[20]，從而緩解了目前日趨緊張的醫療環境[29]。而隨著團隊合作的加強，醫護之間的合作滿意度也得到提高，充分發揮了醫療隊伍的團隊協作精神[23]。

3 總結與展望

3.1 同質化研究現狀 雖然已有的同質化研究均取得較明顯的效果，但總體來說同質化管理在護理領域的應用仍未成熟，還有很大的發展空間。分析其原因：一是因為同質化管理的理念較新，隨著2009年新型醫療改革的出臺，同質化才被漸漸重視，2009年之前鮮有相關文獻報道[28]，因此現有文獻多處于探索性研究[21,25]，且文獻總體質量不高，并存在方向局限、樣本量過小、科研設計不嚴謹等缺點[16,31]。同時，我國關于同質化的解讀有其歷史背景、體制背景和文化背景[32]，是適應我國國情的本土化概念，國外幾乎沒有相關研究，無經驗可參考；二是因為大范圍同質化管理的實踐需要多方面的配合，涉及的人力、物力較多，時間跨度較長，難度較大。因此，目前護理同質化管理的研究多局限在小范圍內進行，因此，可從點及面，在小范圍內取得良好效果后再嘗試將成功經驗進一步推廣，最終實現全面同質化。

3.2 同質化與差異化 同質化并不等于無差異，在強調同質服務的同時也要認識到差異性的存在。國際醫療衛生機構認證聯合委員會(JCI)認證條例中要求醫療機構在提供同質服務時必須做到：病人在任何醫療區域所得到的服務是同一水平的，具有相同護理需求的病人得到的護理服務是同一級別的[29]。明確提出要給病人帶來“同一水平”與“同一級別”的服務，而不是“同樣”的服務。由于專科特點、護士年資、風俗文化、地理區域等差異，護理服務不可能做到完全一致，這是不切實際的想法。同時，也有學者提出：醫療同質化使得醫院的競爭日趨激烈，加上全球化進程加快的影響，必須重視差異化戰略，增強自己的競爭力[33]。在商業領域，同質化更多的是一個貶義詞，它帶來的是產能過剩與惡性競爭[34]。同樣，在醫療領域，純粹的模仿與照搬只能使自己逐漸失去特色，要在學習別人的同時注重技術創新、優化自己的特點，取人之長，改己之短，與時代發展緊密結合，不斷完善，與時俱進，提高自己的核心競爭力。同質化與差異化并不矛盾，應做到認識和分析同質化現象，探索和實行差異化服務[32]。同質化是改善目前醫療資源配置現狀的必經之路，而差異化也是提高自身競爭力的必然選擇，需客觀看待兩者之間的聯系與區別。

3.3 護理同質化的未來發展 同質化的完成不能一蹴而就，應在保證醫護質量的前提下為病人提供更完善的服務。在實施同質化的進程中可從小的方面入手，結合已有的同質化經驗，擴展研究方向。如完成藥物的同質化管理后，再去嘗試儀器的同質化管理；利用PICC維護的同質化管理經驗實現造口的同質化管理；完成手術室護士的同質化后再推廣至門診、內科、外科等，由點及面、由淺入深，進而逐步實現全面同質化。 同時， 標準化是導致同質化形成的重要原因[35]，護理服務標準規定了護士在工作過程中對相同病癥的護理行為的規范性，并遵循統一服務流程與原則[36]。參照日本福井縣立病院的管理體制[37]，建立健全的工作制度、完善的護理指南、成熟的臨床路徑等才能保證所有的護士在工作時有據可循，有理可依。因此，護理服務標準的制定是完成同質化的一項重要保障，在同質化的過程中不能輕視。

我國正處在醫療改革的階段，一方面面臨醫療資源配置不均衡的問題，一方面又必須在激烈的競爭中脫穎而出，而JCI提出的同質服務標準指明了一個方向，但在實際的臨床工作與研究中如何做好同質化還有待進一步探討。

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2016-07-04；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

Researchprogressonhomogenizationinnursing

LuWei，QinWei，ZhangYuhong，etal

(Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200030 China)

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.008

1009-6493(2017)35-4474-03

復旦大學護理科研基金項目，編號：FNF201518。

盧偉，碩士研究生，單位：200030，復旦大學附屬中山醫院；秦薇(通訊作者)、張育紅、徐建鳴單位：200030，復旦大學附屬中山醫院。

信息盧偉，秦薇，張育紅，等.同質化在護理中的研究進展[J].護理研究，2017，31(35)：4474-4476.