國內(nèi)外臨床用藥流程的現(xiàn)狀分析

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國內(nèi)外臨床用藥流程的現(xiàn)狀分析

朱芳，周金陽，劉春紅，曹建芬，王南松，石蘭萍

對國內(nèi)外用藥流程進行對比分析，綜述信息化技術在臨床用藥中的作用，提出應在醫(yī)院信息化發(fā)展下對用藥流程進行改進，為今后臨床用藥流程再造提供借鑒。

用藥流程；用藥錯誤；信息化技術；一體化用藥系統(tǒng)；流程再造

用藥流程是指在醫(yī)療保健機構為病人安全用藥所必須遵循的流程，是確保藥物以最適當?shù)姆绞桨l(fā)揮其治療作用，也是保障病人安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎保障[1]。一般情況下，臨床用藥流程至少包括醫(yī)生開立醫(yī)囑、醫(yī)囑審核、藥房發(fā)藥、護士給藥及用藥監(jiān)控幾個步驟。隨著醫(yī)院信息化技術的深入應用及醫(yī)院安全管理的不斷提升，臨床用藥流程的再造也越來越受到關注，但用藥錯誤發(fā)生率仍不容忽視。研究顯示：醫(yī)療失誤中用藥錯誤的發(fā)生率，在美國為24.7%，英國為22.2%，荷蘭為21.4%，澳大利亞為19.7%，加拿大為17.3%，新西蘭為9.1%[2]。美國每年因用藥錯誤至少影響150萬人，導致7 000人死亡，增加醫(yī)療費用達幾十億美元[3]。用藥錯誤可以發(fā)生在上述用藥流程中的任何一個環(huán)節(jié)。美國2014年MEDMARX database數(shù)據(jù)顯示：“已上報的用藥錯誤中，21%與醫(yī)囑開立環(huán)節(jié)有關，22%與藥房發(fā)送藥物環(huán)節(jié)有關，另外33%則與護士發(fā)藥環(huán)節(jié)有關。”芬蘭的H?rk?nen等[4]發(fā)現(xiàn)：用藥錯誤的發(fā)生率為22.2%，其中63.4%是用藥錯誤，18.3%為記錄錯誤。實踐證明：使用新的技術、改進醫(yī)院的制度和流程、加強培訓是常用的減少用藥差錯的方法，如采用計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)即電子處方系統(tǒng)(computerized physician order entry,CPOE)、臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)、條碼技術、自動擺藥系統(tǒng)、移動終端條碼掃描等[5-6]。但是，上述信息技術增加了給藥過程的復雜性，設計不完善的信息系統(tǒng)還會增加其他的用藥風險[7-9]。因此，理解整個用藥過程的復雜性，在此基礎上對用藥進行更加安全、合理的流程再造，對于減少用藥錯誤的發(fā)生、提升用藥安全及工作效率都具有重要的意義。

1 國內(nèi)外用藥流程現(xiàn)狀

目前國內(nèi)常見的給藥流程是醫(yī)生在工作站下達電子醫(yī)囑后,后臺轉(zhuǎn)錄并提交用藥醫(yī)囑到護士工作站,由護士核對、審核用藥醫(yī)囑后,打印用藥執(zhí)行單，與此同時，后臺將藥物信息發(fā)送至藥房工作站，待藥物發(fā)回病房后，護士再行雙人查對后用藥并記錄[10-11]。在這一流程中主要存在以下問題：①用藥界面與醫(yī)囑界面分離，增加了給藥錯誤的概率；②沒有充分發(fā)揮藥師在用藥過程中的審核與指導作用；③用藥執(zhí)行單沒有隨病歷存檔，導致詳細的用藥記錄缺失；④藥房的用藥系統(tǒng)與病區(qū)的用藥系統(tǒng)分離，影響了用藥的效率。

美國、英國等發(fā)達國家的住院病人用藥流程包括醫(yī)囑開立、藥師審核醫(yī)囑及用藥合理性、藥品配送、護士執(zhí)行醫(yī)囑用藥及用藥過程審核幾個步驟，過程中采用CPOE、CDSS、條碼技術、自動擺藥系統(tǒng)、移動終端等多種信息技術實現(xiàn)了閉環(huán)管理[1,12-13]。具體的流程為：醫(yī)生開立用藥醫(yī)囑，醫(yī)囑發(fā)送至藥房，藥師審核用藥的合理性，藥師確認審核通過并準備藥物，藥物發(fā)送至相應病區(qū)，病區(qū)給藥并觀察病人用藥后反應，準確記錄用藥信息及病人的用藥反應。以上流程與國內(nèi)用藥流程的主要區(qū)別：①護士不負責醫(yī)囑的審核，藥師在用藥醫(yī)囑開立、審核及監(jiān)督過程中的參與度很高，負責用藥醫(yī)囑合理性的審核[14-15]，日本的藥師甚至被要求在醫(yī)囑審核時、配送藥物以及發(fā)出藥物前完成3次核查[16]，充分發(fā)揮了藥師在用藥過程中的專業(yè)作用，提升了用藥的安全性。②護士用藥及記錄系統(tǒng)與醫(yī)生開立醫(yī)囑的為同一系統(tǒng)，可互相整合呈現(xiàn)，所有長期醫(yī)囑的每次用藥執(zhí)行均能在醫(yī)囑系統(tǒng)體現(xiàn)并記錄歸檔。這樣系統(tǒng)不僅連續(xù)記錄病人的用藥情況，同時便于醫(yī)生與護士的溝通，保證了用藥記錄的完整性。

2 信息化技術在臨床用藥中的作用

隨著信息技術的發(fā)展，臨床用藥流程發(fā)生了很大的變化。CPOE、CSSD及條形碼技術的應用很大程度上提升了用藥的安全性與效率，為臨床的安全用藥提供了有效的保障；同時條碼技術和移動終端的應用確保了用藥信息記錄的及時、準確及完整性，實現(xiàn)了用藥過程的安全監(jiān)控，為用藥安全提供了完整的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)。

2.1 CPOE與CDSS COPE是指計算機化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅為醫(yī)生提供醫(yī)囑的錄入信息化，同時可以整合CDSS為醫(yī)生提供及時、準確的信息，如病人的過敏史、其他用藥禁忌證、病人的身高體重等，以確定合適的藥物及劑量，幫助醫(yī)生在用藥過程中做出科學的決策。研究顯示：COPE自20世紀80年代起在臨床開始應用后，有效地減少了50%的醫(yī)囑錄入與轉(zhuǎn)抄的錯誤，提升了工作效率[17-18]。CDSS是利用知識資源庫為醫(yī)務人員提供診斷、治療及相關臨床決策的支持系統(tǒng)[18]。完善的CDSS系統(tǒng)應該有準確的臨床信息、可獲得的知識資源、解決問題的能力3個核心環(huán)節(jié)[18]。目前，人工智能、知識挖掘與知識管理的理念與技術正在成為臨床決策支持系統(tǒng)應用的催化劑。建立最佳資源庫(best practice databases)，為一線提供解決問題的方法(point-of-care solutions)，實現(xiàn)以知識為基礎的實踐環(huán)境(knowledge based environment)[5]，為循證醫(yī)學的開展帶來了機遇。

2.2 臨床用藥閉環(huán)管理(closed-loop system) 用藥的閉環(huán)管理是指從醫(yī)囑開立、復核、藥品的準備與發(fā)放、護士執(zhí)行、用藥記錄及反饋，整個臨床用藥過程實現(xiàn)閉環(huán)數(shù)據(jù)的追蹤與管理，包括醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)、COPE及CDSS實施醫(yī)囑開立，藥師通過CDSS、條形碼技術或自動擺藥系統(tǒng)完成藥品的復核、準備與發(fā)放，護士通過移動工作站，實現(xiàn)床旁病人信息核對、用藥及用藥后的觀察與反饋等功能。閉環(huán)系統(tǒng)自動記錄用藥的各個環(huán)節(jié)，包括執(zhí)行人員及時間等相關信息，從而使醫(yī)囑從下達、復核、發(fā)放到執(zhí)行及執(zhí)行結果的監(jiān)控形成了一個閉環(huán)鏈路,降低了用藥執(zhí)行過程中的不良事件[19-21]。潘紅英等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：開展閉環(huán)醫(yī)囑管理后，藥物近似錯誤攔截率從每千人每日7.93上升為每千人每日9.89，護士通過使用掌上電腦(PDA)掃描核對病人身份,使醫(yī)囑執(zhí)行正確率和藥物宣教記錄的符合率均大于99%,給藥錯誤發(fā)生率由每千人每日0.51降至每千人每日0.42；韓斌如等[21]所在醫(yī)院自2012年應用閉環(huán)醫(yī)囑管理以來，用藥錯誤率逐年降低，由2012年的0.630%降至2014年的0.034%。

3 小結

用藥流程作為病人治療與醫(yī)療安全運行的基礎，對于治療效果的保證與病人的安全具有重要意義。各級醫(yī)院應該更新觀念，及時了解國內(nèi)外發(fā)展的動態(tài)，在現(xiàn)有臨床用藥流程基礎上進行分析、優(yōu)化和系統(tǒng)重組，對醫(yī)生、護士、藥師用藥流程進行整合，加強臨床藥師在用藥過程中的審核與把關作用，提升用藥的安全性和合理性；根據(jù)用藥流程科學地設計用藥展示界面，將醫(yī)囑開立、審核、臨床用藥及執(zhí)行記錄整合一體，實現(xiàn)醫(yī)生、藥師、護士界面一體化展現(xiàn)，減少溝通環(huán)節(jié)，彌補以往系統(tǒng)中的漏洞,為臨床用藥的連續(xù)性、完整性建立系統(tǒng)保障；利用現(xiàn)代信息技術，建立CPOE系統(tǒng)，借助移動護理技術及條掃描技術實現(xiàn)用藥流程的閉環(huán)管理,實現(xiàn)醫(yī)院臨床用藥管理的知識支持及全程監(jiān)控，提升臨床用藥的科學性與安全性，提高工作效率。各級醫(yī)院的醫(yī)生、護士、藥師等人員應結合自己醫(yī)院的情況，多部門合作，共同優(yōu)化給藥流程，并思考如何應用信息化的手段來提升給藥的工作效率，監(jiān)控臨床用藥的安全與質(zhì)量。

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2017-07-29；

2017-11-04)

(本文編輯 崔曉芳)

Analysisofstatusquoofclinicalmedicationprocessathomeandabroad

ZhuFang,ZhouJinyang,LiuChunhong，etal

(The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital,Guangdong 518000 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.007

1009-6493(2017)35-4472-02

2015年度深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目，編號：201504004。

朱芳，護師，本科，單位：518000，香港大學深圳醫(yī)院；周金陽、劉春紅、曹建芬、王南松、石蘭萍(通訊作者)單位：518000，香港大學深圳醫(yī)院。

信息朱芳，周金陽，劉春紅，等.國內(nèi)外臨床用藥流程的現(xiàn)狀分析[J].護理研究，2017，31(35)：4472-4473.