糖尿病前期人群篩查方法與風險預測模型的研究進展

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糖尿病前期人群篩查方法與風險預測模型的研究進展

徐梟喻，王梅新，汪惠才

就糖尿病前期人群流行現狀、篩查策略及方法、糖尿病風險預測模型及在社區護理中的應用進行綜述，旨在為我國醫護人員提供便捷、有效的糖尿病前期篩查策略，繼而對其進行飲食、心理、生活方式以及健康教育指導，最終實現糖尿病的早期防治。

糖尿病前期；篩查；防治；風險評估；健康教育；社區護理

近年來，隨著經濟飛速發展，人們生活方式及飲食結構的改變，人口老齡化進程的加速，全球范圍內糖尿病的患病率持續上升。據預測：到2030年，糖尿病的患病率將從2.8%(2000年)上升到4.4%，患病人數將達到3.66億人，并且65歲以上的糖尿病患病率將顯著增加，其中發展中國家城市人口糖尿病的患病率也將增加2倍[1]。在對各個國家和地區的發病率和發病趨勢的估計中[2]，我國2013年糖尿病的患病人數為9 840萬人，居全球首位，并且呈快速上升的趨勢，估計到2035年我國的糖尿病患病人數將達到1.43億人，仍居全球首位。隨著日益流行的肥胖、高血壓、血脂異常等多種危險因素聚集的代謝綜合征，這些數據很可能低估了未來糖尿病的患病率。糖尿病患病率趨勢嚴峻，近年來糖尿病前期的患病率也呈現快速增長的趨勢。有流行病學調查數據顯示：在我國成年人中，糖尿病前期的患病率高達50.1%(男性為52.1%，女性為48.1%)，已大大超過糖尿病患病率[3]。

由于2型糖尿病發病早期大多無特異癥狀，人群中存在大量未診斷的糖尿病病人，尚有60.7%的糖尿病病人由于未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育[4]。病人一旦確診，他們中的大多數人就已經出現并發癥，將嚴重影響到病人的身心健康[5]，許多糖尿病專家較早地認識到僅靠治療已不能有效遏制糖尿病，積極開展糖尿病前期人群篩查計劃，并進行飲食、心理、生活方式干預以及健康教育，這對最終實現糖尿病的早期防治、降低糖尿病發病率和控制病情發展具有非常重要的意義。到目前為止，廣泛使用的篩查方法主要包括實驗室檢測、糖尿病危險因素評分或糖尿病發病風險預測模型等，現將糖尿病前期人群篩查方法及風險預測模型的進展綜述如下。

1 糖尿病前期人群的定義及糖代謝狀態

1.1 定義 糖尿病前期也稱糖調節受損(IGR)，是介于糖代謝正常和糖尿病之間的糖代謝異常狀態，是2型糖尿病病人的必經階段。中華醫學會糖尿病學分會在2013年制定的《中國糖尿病防治指南(2013年)》中定義了糖尿病高危人群[6]，即具有一項或幾項糖尿病危險因素者，其中，糖調節受損者(即糖尿病前期者)是最重要的糖尿病高危人群。

1.2 糖代謝狀態 糖尿病前期人群的糖代謝狀態包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量減低(IGT)及空腹血糖受損合并耐量減低(IGF/IGT)3種狀態。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》仍沿用世界衛生組織(1999年)的標準：①IFG為6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中餐后2 h血糖<7.8 mmol/L；②IGT為空腹血糖<6.1 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT中餐后2 h血糖<11.1 mmol/L；③IFG合并IGT為6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤OGTT中餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

2 糖尿病前期人群篩查策略

糖尿病前期是2型糖尿病病人的必經階段，這一階段也是目前了解到的唯一有可能轉回正常血糖的階段[7]。但是，在全人群中通過血糖檢測篩查糖調節受損者是不具有可行性的。因此，國際上傾向于選擇性篩查策略[8]，即通過風險評分技術對人群進行風險評分，確認個體的高危狀態，再對評估為高危等級的人群進行血糖檢測，從而排除糖尿病的存在。許多國家已開始糖尿病前期人群的篩查計劃，美國糖尿病協會在1997年正式贊成并推薦對糖尿病高危人群進行篩查[9]，而我國糖尿病高危篩查工作起步較晚，中華醫學會糖尿病學分會在2013年定義了糖尿病高危人群，目前糖尿病前期人群篩查策略主要為臨床機會性篩查和社區高危人群篩查[10]。

臨床機會性篩查屬于被動篩查，是將日常的醫療服務與糖尿病病人的篩查結合起來，在病人就醫的過程中，對具有糖尿病危險因素(一項或幾項)的人進行篩查，該策略的優點是經濟、無須額外的花費、病人的順應性好，但對于不來醫院就診的病人，則無法早期發現，而且需要該地區具有良好的醫療保健體系和隨訪體系支持。社區高危人群篩查是一種主動性的篩查，但又不是簡單的社區全人群篩查，一般先采用糖尿病危險因素評分工具將具有各種危險因素的人群篩選出來，再檢測血糖。由于暴露于高危因素的人群發生糖尿病的風險相對較高，患病率也相對較高，該方法大大減少了受檢人數，提高了篩查效率，降低了篩查成本。

2.1 糖尿病危險因素評分工具 芬蘭糖尿病風險評分表(FINDRISC)[11]是在35歲～64歲芬蘭人群中進行為期10年的前瞻性隊列研究，又進行了5年隨訪驗證后得出的評分工具，具有簡單快速、高效經濟、非侵入性的特點，被認為是最具權威性的2型糖尿病風險評估工具并得到各國的廣泛應用，主要包括年齡、體重指數(BMI)、腰圍、抗高血壓藥物治療史和高血糖史、身體活動量、水果蔬菜的日消費量，分值在0分～25分，通過累計積分分為低度(<7分)、輕度(7分～11分)、中度(12分～14分)、高度(15分～20分)、極高度(>20分)危險組。以累計分數≥9分為切點在1992年—1999年的隨訪人群中得到良好的預測效果，ROC曲線下面積(AUC)為0.87，靈敏度和特異度分別為0.81和0.76。芬蘭糖尿病風險評分表在我國糖尿病人群普查研究中顯示，以累計分數≥9分為切點，敏感度為0.77，特異度為0.66，AUC為0.80。

除了芬蘭糖尿病風險評分工具外，Heikes等[12]通過第3次美國營養與健康調查(NHANES)數據，使用Logistic回歸和糖尿病危險因素分類樹法構建了適合于美國人群的糖尿病風險計算器，包括年齡、腰圍、妊娠期糖尿病、身高、種族、血壓、糖尿病家族史、鍛煉情況。德國在芬蘭糖尿病風險評分的基礎上增加了包括吸煙、飲酒、飲食等生活方式的評分[13]，哥倫比亞糖尿病風險評分工具[14]增加了糖尿病家族史，并根據人群特征調整了男女腰圍的評分截點，分值范圍調整為0分～26分。另外還有英國、澳大利亞、丹麥、泰國等[15-16]國家學者也相繼開發了適合本國人群的糖尿病評分工具。

2.2 實驗室檢測方法 實驗室檢測方法主要包括血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿糖和基因檢測等。目前廣泛采用空腹血糖、75 g OGTT檢測和HbA1c篩查糖尿病前期人群。

2.2.1 血糖檢測 OGTT是目前公認的診斷糖尿病和糖調節受損的金標準，要求病人檢查前3 d保持正常飲食，忌酒忌暴飲暴食，檢查前1 d晚至檢查當日早晨禁食10 h以上。檢查當日抽取空腹血樣后，將250 mL～300 mL溶有75 g葡萄糖的溫水5 min內喝完。從喝第1口糖水起計算時間，120 min時抽取糖負荷后2 h靜脈血樣，時間誤差控制在120 min前后10 min。試驗期間避免劇烈運動、禁止食用任何食物。由于操作繁瑣、耗時并存在一定的花費，使得人群參與篩查的意愿降低[17-18]。空腹血糖是診斷和篩選糖尿病的主要手段之一，空腹血糖具有操作簡便、耗時少、費用較低的優點而易于被病人接受，空腹血糖因其重復性好，且可結合社區居民健康體檢開展，因此作為基層社區開展糖尿病篩查的首選方法。美國糖尿病協會也推薦空腹血糖為首選的篩查方法，但是如果僅使用空腹血糖篩查會增加其漏診率，國外流行病學研究數據表明，單用空腹血糖會漏診31%的糖尿病[19]。我國學者艾雅琴等[20]研究報道：如果以空腹血糖作為初篩，將會漏診48.03%的2型糖尿病及糖耐量減低病人。

2.2.2 HbA1c檢測 HbA1c檢測由于變異性小，結果較穩定并且不受進食時間和短期生活方式影響，近年來廣泛受到人們的關注。2010年美國糖尿病學會(ADA)正式將5.7%≤HbA1c<6.5%納入糖尿病高危人群的篩查標準[21]。一項我國學者在《英國醫學期刊(BMJ)》的研究表明[22]：在未確診糖尿病病人中，HbA1c檢測的受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.856(95%置信區間為0.828～0.883)，空腹血糖為0.920(95%置信區間為0.900～0.941)。得到HbA1c最佳切點為6.3%，靈敏度為96.1%，HbA1c反映了近3個月的平均血糖值，對于體檢人群可排除近期鍛煉、情緒、飲食對血糖檢測的影響，因此當空腹血糖和OGTT不適用時，HbA1c可能適合作為診斷糖尿病的標準。盡管許多學者近年來在HbA1c應用于糖尿病的篩查診斷過程中進行了諸多探索和努力，取得了一定的成績，但其真正進入指南并應用于臨床實踐的過程中還存在著一定的困難[23]：診斷標準的改變會導致諸如發病率、患病率等關于“率”的指標全部發生變化；HbA1c是反映血糖長期水平的指標，如果病人近1個月～2個月內出現血糖異常，或許不至于對近3個月的血糖平均水平造成較大的影響，HbA1c水平無法代表現階段的血糖水平，如果病人此時就診，就有可能出現漏診；并且由于HbA1c檢測方法較多，存在標準化、質量控制的問題且缺乏更多的循證證據，中國2型糖尿病防治指南(2013年版)仍不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。

3 糖尿病發病風險預測模型

糖尿病發病風險是指人群罹患糖尿病的發病概率，預測模型通過考慮各種糖尿病發病危險因素，使用Logistic回歸模型或者Cox比例風險模型或者其他統計學方法來預測人群未來一定時間內發生糖尿病的概率。Framingham后代人群研究模型[24]是第1個包含實驗室數據的2型糖尿病風險預測模型，分為3個水平模型：個人水平模型(包括年齡、性別、糖尿病家族史等個人基本信息)、簡單臨床模型(包括血壓、腰圍、高密度脂蛋白膽固醇水平、三酰甘油代謝綜合征特征)、復雜臨床模型(包括OGTT中餐后2 h血糖、C-反應蛋白水平、胰島素敏感指數等指標)。個人水平模型(非實驗室數據)下AUC為0.72，當加入簡單臨床模型后，AUC提高到0.85，能夠有效地預測2型糖尿病。基于我國居民總體脂不高但體脂易積聚在腹腔內的特點，Chien等[25]以社區人群為基礎，構建了我國第一個糖尿病發病風險預測模型。該模型包括年齡、BMI、空腹血糖、白細胞計數、三酰甘油、脂蛋白膽固醇6個指標，AUC為0.702，具有使用簡單、指標易于從臨床獲得的優點，可以作為一個簡單的預測糖尿病發病風險的工具。通過驗證發現，該模型在我國人群中的預測效果高于其他國外模型。

4 糖尿病危險因素評分及風險預測模型的臨床運用

我國多使用社區高危人群篩查策略，在世界糖尿病基金會青島市糖尿病預防項目中[26]，護士使用青島糖尿病高危人群危險評分對青島市轄區內194萬名居民進行風險評估，對得分≥14分的人群進行實驗室檢查，確定糖尿病前期人群，結合每年世界糖尿病日對前期人群開展多樣化健康教育和活動，如發放《糖尿病知識手冊》、在學校開展“小手拉大手”、組織公眾健步行等活動，并對其建立健康檔案，針對不同病人給予相應的護理干預措施，制定每年的隨訪方案，通過3年的隨訪干預，使市民對糖尿病及其相關知識知曉率達到80%以上，新診斷糖尿病顯著降低。我國學者王孝勇[27]建立了適合北方人群的社區無癥狀2型糖尿病及糖調節受損人群篩查模型及風險自我評估系統。黎衍云等[28]也報道了適合上海市社區居民的糖尿病危險因素計分法,可以作為糖尿病前期人群篩查的第一線方法。

我國護士方英等[29]設計了臨床簡易實用的糖尿病風險評分轉盤，病人在6個轉盤中分別找到與自己相對應的年齡、性別、血壓、腰圍、BMI、糖尿病家族史并將箭頭指向的分值相加，從而得出評分數值。對≥14分的人群進行實驗室檢查，確定糖尿病前期人群，對其進行建檔管理，制定個體化動機性訪談(motivational interviewing，MI)干預計劃，通過前意向、意向、準備、行動和維持5個階段，與病人建立良好的信任基礎，進行引導式交流，調動病人追求健康的意識，進而制定個性化干預措施，使病人改變不良生活方式和飲食習慣，并將危險評分轉盤推廣到家庭中使用，在家中自評，起到未病先防、早期發現、早期診斷的效果。

大量隨機對照試驗表明：生活方式的改變和心理干預能夠緩解或阻止糖尿病病程的進展[30-31]，使用糖尿病危險因素評分及風險預測模型能夠幫助護理人員盡早發現糖耐量異常病人，預測其危險因素，有針對性地制定護理計劃，通過健康教育增強高危人群的健康意識，督促病人實施各項干預措施，達到控制病情、預防糖尿病發生的目的[32]。目前我國的糖尿病危險因素評分工具及風險預測模型尚沒有統一標準，而借鑒國外風險評估工具預測效果也難以令人滿意。董建軍等[33]評估了國際廣泛使用的芬蘭糖尿病危險評分和丹麥糖尿病危險評分在我國人群中的使用價值,發現其預測值、特異度和靈敏度均低于文獻報道。盡管如此，現有的評分工具及風險預測模型仍為護理工作帶來了很大方便，不僅減輕了護理工作量，而且能幫助病人有效地預測其危險因素，同時護士也是接觸病人最多的醫務人員，能夠更詳盡地收集病人信息進行研究分析。因此，基于我國人群的大樣本隊列研究來構建更符合我國人群特征的糖尿病危險因素評分工具或風險預測模型仍是今后努力的方向。

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2016-12-16；

2017-10-31)

(本文編輯 崔曉芳)

Researchprogressonscreeningmethodsandriskpredictionmodelsforprediabeticstatecrowds

XuXiaoyu,WangMeixin,WangHuicai

(Nursing College of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.006

1009-6493(2017)35-4468-04

新疆維吾爾自治區自然科學基金項目，編號：2016D01C284。

徐梟喻，碩士研究生在讀，單位：830000，新疆醫科大學護理學院；王梅新(通訊作者)、汪惠才單位：830000，新疆醫科大學第一附屬醫院。

信息徐梟喻，王梅新，汪惠才.糖尿病前期人群篩查方法與風險預測模型的研究進展[J].護理研究，2017，31(35)：4468-4471.