集束化護理預防危重癥患者腸內營養喂養不足的效果觀察

盧惠萍，尹志勤，潘利飛

（1.溫州醫科大學護理學院，浙江溫州 325035；2.金華職業技術學院醫學院，浙江金華 321017；3.浙江大學金華醫院ICU，浙江金華 321000）

·護 理 研 究·

集束化護理預防危重癥患者腸內營養喂養不足的效果觀察

盧惠萍1，2，尹志勤1，潘利飛3

（1.溫州醫科大學護理學院，浙江溫州 325035；2.金華職業技術學院醫學院，浙江金華 321017；3.浙江大學金華醫院ICU，浙江金華 321000）

目的：探討集束化護理預防危重癥患者腸內營養（EN）喂養不足的效果。方法：將2014年7月至2015年6月收住ICU并給予EN的185例患者采用隨機數字表法分為觀察組92例與對照組93例，觀察組實施集束化護理，對照組給予常規護理。比較2組患者EN喂養不足的發生率、營養相關血清學指標和平均住院時間。結果：觀察組EN喂養不足發生率低于對照組（P＜0.01），營養相關血清學指標優于對照組（P＜0.05），平均住院時間短于對照組（P＜0.01）。結論：應用集束化護理干預，可降低危重癥患者EN喂養不足的發生率，改善營養相關血清學指標，縮短住院時間。

集束化護理；腸內營養；危重癥患者；喂養不足

營養支持是危重癥患者重要的治療手段，盡早給危重癥患者實施腸內營養（enteralnutrition，EN）能提供人體所需的各類營養素，保障腸黏膜功能，對預后具有重要意義[1]。危重癥患者在實施EN過程中，常出現惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、誤吸等并發癥，導致喂養不足。文獻[2-5]報道，ICU患者EN喂養完成量僅達計劃量的20.73%～58.00%，成為影響病程發展的獨立因素。集束化護理是運用多元素經循證醫學證實為安全有效的干預措施的集合，可顯著提高護理效果[6]。國內外學者對EN喂養不足的研究主要集中在原因分析及護理對策等方面，對預防喂養不足的集束化護理方案的研究甚少。浙江大學金華醫院ICU在對危重癥患者EN喂養不足的原因進行分析總結的基礎上，制定了集束化護理干預策略，效果明顯，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2015年6月在浙江大學金華醫院ICU住院并實施EN的患者185例，其中呼吸系統疾病51例，神經系統疾病42例，多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfnctionsyndrome，MODS）31例，循環系統疾病18例，急性腎功能衰竭11例，多發傷8例，其它疾病24例。患者年齡39～85（65.91±7.39）歲，男97例，女88例，患者均選用聚氨酯材料的鼻胃管。本研究經醫院倫理委員會批準，患者本人及家屬知情同意。納入標準：①經鼻胃管喂養商品制劑；②EN≥3d；③急性生理學和慢性健康狀況I I（APACHEI I）評分≥15分。排除標準：①使用非商品制劑者；②血流動力學不穩定者；③存在EN的禁忌證如消化道穿孔、明顯酸中毒（pH＜7.25），需要持續液體復蘇，或其他原因由臨床醫師主動停止EN的患者；④轉科或死亡導致信息收集不全者。把符合條件的患者按隨機數字表法分為觀察組（n=92）和對照組（n=93）。2組患者性別、年齡、病種、體質量指數（BMI）、急性生理學及慢性健康狀況（APACHEI I）評分均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理方法：對照組實施常規護理，經鼻胃管插管進行EN，插管長度45～55cm，證實胃管在胃內，抬高床頭30°～45°，使用營養泵控制速度、溫度，輸注畢使用溫開水沖管，輸注過程中按時巡視并處理相關問題。

表1 2組患者一般情況比較（±s）

組別n性別年齡（歲）APACHEI I評分（分）女男BMI（kg/m2）觀察組92434965.39±7.2719.1±3.2323.51±7.22對照組93454866.52±7.1818.7±2.8122.37±7.59

1.2.2 觀察組護理方法：觀察組實施集束化護理，遵循德爾菲法組織實施[7]：①選擇通過RCT系統評價、Meta分析、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等國內外參考資料，形成初步的預防危重癥患者EN喂養不足的兩級指標問卷調查資料；②ICU臨床護理專家11人（中級及以上職稱）；護理管理專家13人，其中ICU護士長9人，護理部主任和護理副院長共4人；護理教育專家4人（教授2人、副教授2人），向其發送調查表；③28位專家對指標按很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級進行評分；④回收調查表對專家的意見進行分析，編制第二輪問卷；⑤再次發放第二輪問卷，步驟同前；⑥專家們的意見趨于一致，確認每個元素均被廣泛認可，且能具體操作，形成預防喂養不足的集束化護理方案[8]。

成立EN集束化護理工作組：實施前對護士進行培訓，把科室制定的集束化護理方案告知所有護士，在開始喂養時立即給予集束護理干預：①體位管理：病情允許，抬高床頭30°～45°，鼻飼后保持抬高床頭及左側臥位。②氣道管理：有創通氣患者：維持氣囊壓力30cmH20左右，每8h監測氣囊壓力；使用可沖洗氣管導管，用持續低負壓吸引清理氣囊上分泌物；每2～3h氣道吸引1次或按需吸痰及口腔分泌物；拔除氣管插管前清理氣囊上分泌物；每4h評估肺部呼吸音，嚴密觀察呼吸及血氧飽和度；無創通氣/自主呼吸患者按需吸痰及口腔分泌物或嚴密觀察呼吸及血氧飽和度。③營養支持：選擇合適型號的鼻胃管；延長胃管插入深度8～10cm；妥善固定，并評估管路位置；合理喂養方式，使用營養泵控制速度；定時沖營養管；合適營養液溫度，在喂養管末端夾加溫器，營養液的溫度恒定38℃左右；合理喂養速度，用低流速、勻速喂養方式，輸注速度60～80mL/h逐漸遞增；合理輸入總量，營養液劑量由500mL/d，逐漸增加至2000mL/d；定時評估胃腸道功能：第1～第2天，每4h監測1次胃內潴留；第3天起每間隔6h監測，胃殘余量＜200mL，增加輸注速度或保持不變；潴留量≤100mL增加輸注速度20mL/h，連續2次200mL＜胃殘余量＜500mL，通報醫師并加胃動力藥；4h后胃殘余量＜200mL，輸注速度減半；4h后胃內殘留量＞200mL，暫停喂養；特殊檢查操作前30min，暫停喂養；每8h聽診1次腸鳴音。④鎮靜管理：評估鎮靜程度，根據RASS評分每2h評估1次；維持患者RASS評分在-2～0分；適當有效約束肢體；使用最小有效鎮靜劑量；1d喚醒1次；口腔護理：評估口腔狀態，及時清理口腔內分泌物，口腔護理4～6次/d，選擇含氯己啶的口腔護理液。

1.3 評價指標①觀察2組的EN喂養不足發生率：以入院24h開始EN為理想開始時間，以EN制劑喂養第3天供給熱量達到患者營養需求量[104．6kJ（25kcal）/（kg·d）]的60%作為理想目標，記錄患者當日的計劃腸內喂養量和實際完成腸內喂養量，以實際完成腸內喂養量/計劃腸內喂養量≥60%為界[9-11]，＜60%為喂養不足；②營養相關血清學指標血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、視黃醇結合蛋白和血紅蛋白；③平均ICU住院時間。

1.4 統計學處理方法采用SPSS13.0軟件包進行統計學處理。計量資料用±s表示，計量資料、計數資料比較分別用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組喂養不足發生率觀察組喂養不足發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=30.32，P＜0.05），見表2。

表2 2組喂養不足發生率比較

2.2 2 組平均住院時間觀察組平均住院時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（t=30.32，P＜0.05），見表3。

表3 2組住院時間比較

2.3 2 組血清學指標觀察組各血清學指標明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

表4 2組血清學指標比較（±s）

表4 2組血清學指標比較（±s）

與對照組比：aP＜0.01，bP＜0.05

組別n總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）視黃醇結合蛋白（mg/L）血紅蛋白（g/L）觀察組9261.85±8.73a35.70±6.69b141.59±46.71b39.08±12.06b101.53±21.00a對照組9353.76±9.4631.68±6.80135.64±54.8533.25±9.4192.84±19.92

3.1 集束化護理減少了危重癥患者EN喂養不足的發生率中華醫學會危重患者營養支持指導意見（2006）指出：因危重患者體內的高代謝反應，可迅速導致營養不良，并發多器官功能障礙，成為獨立因素影響預后。本研究對危重癥患者發生喂養不足的原因有充分認識，并實施集束干預[12]。結果表明，干預后患者EN喂養不足的發生率明顯低于常規護理組，住院時間短于常規護理組，營養相關血清學指標優于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05），證實集束化護理取得了更好的臨床效果。

3.2 集束化護理更注重質量控制與效果評價，提高了護理人員的專業水平在實施集束化護理前，護士遵照醫囑和個人經驗給予EN，對喂養不足的臨床判斷標準不熟悉；集束化護理后，護士成為實施集束化護理的主體，干預方案涉及體位、氣道、營養、鎮靜、口腔等各方面，各元素均有具體的操作標準、明確的執行頻率、有評估細則（是或否原則），保證干預效果真實可信。過程中要求護士主動參與評估，并積極預防，增強了護士工作的依從性，進而提高護理質量[13]。

有研究[14]強調，EN更符合生理，應盡量使用。但EN存在一定的并發癥，喂養不足較普遍[2]。常規護理根據經驗指導護理行為，質量難以保障，集束化護理注重質量控制與效果評價的規范運行，有效減少喂養不足的發生。本研究為預防EN喂養不足提供了參考，但如何獲得更高效的干預措施，如有研究[15]表明危重老年患者應用鼻空腸管比鼻胃管有更好的營養支持作用等，仍需在今后驗證和完善。

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（本文編輯：吳彬）

R473.5

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.017

2016-02-28

盧惠萍（1978-），女，浙江武義人，主管護師，在職碩士生。

尹志勤，碩士生導師，Email：yzq@wmu.edu.cn。