骨齡在兒科臨床的應用*

石亞娟，馮 儀

(無錫市第八人民醫院，江蘇 無錫 214000)

骨齡是骨骼測定年齡的簡稱，臨床上通過影像學技術呈現出骨骼的大小、形態、結構、相互關系的變化來反映體格發育程度，是一種生物學年齡。20世紀初一些研究發現[1]，人體的生物成熟度個體差異較大，自此以骨齡、牙齡、第二性征、身體形態、DNA端粒酶長度測量等生物學年齡測量方法不斷涌現。經過長期臨床實踐，將骨齡作為目前國際公認的評價生物學年齡的指標。骨齡能夠有效地反映個體的生長發育水平和成熟程度，被廣泛應用于臨床醫學、預防醫學、體育科學、法醫學等領域。兒科臨床中骨齡對身材矮小、性早熟兒童的診斷及評價有重要作用，本文將對此進行簡要評述。

1 骨齡的測定

理論上人體骨骼各部分均可用于成熟度的評估，因此，骨齡的投射部位有很多，諸如腕骨、頸椎、胸骨、肋骨、髂骨、坐骨、四肢骨等。X線平片有潛在的輻射危害，臨床應用中不能對患者進行多部位拍攝。臨床實踐發現，手腕部共含29塊骨骼，繼發多種類型的骨化中心，其中8塊腕骨出現的時間和順序均不同，有一定的規律性，并且便于拍攝、X線照射劑量較小。因此，目前主要以左腕正位片進行骨齡測定來評價個體的生物學年齡。

2 骨齡的評價方法

骨齡評價方法經過了骨化中心計數法、骨齡圖譜法、骨發育評分法、標準骨齡對照法等研究階段。目前，我國常用骨齡評價方法有：G-P圖譜法、CHN法、RUS-CHN法(中華05)等。G-P圖譜法是以美國兒童青少年為樣本，對我國兒童青少年有借鑒作用，該方法直觀、簡便，但主觀性較大，隨著骨化出現的不同組合，隨機誤差較大。CHN法是以中國各地兒童青少年為研究對象，該方法剔除了尺腕諸骨，僅選取較早出現的頭狀骨及鉤骨，該方法客觀性強、重復性可比性較好，但是費時、計算繁雜。2006年，由張紹巖等完成了《中國人手腕骨發育標準-中華05》，簡稱中華05法是以我國南北方有代表性的兒童青少年為研究對象，采用國際普遍應用的TW3計分法，該標準較新，距今時間較短，能較好反映當下中國青少年骨齡發育的真實水平。

3 骨齡的兒科臨床應用

有學者推薦骨成熟度作為初次就診的矮小兒童的常規檢查，以便于確立診斷和估計預期效果，并建議在那些影響生長激素或性激素的治療過程中監測骨齡變化，及時評估治療方案。

3.1 矮小癥

世界衛生組織數據顯示，發展中國家矮小癥的患病率高達32.5%，并以每年16.1 萬人的速度遞增[2]。目前，我國尚未針對矮小癥患病率進行普查，僅有部分地區的調研結果，上海市城郊兩區普查結果顯示，6～18歲中小學生的平均矮小癥患病率為3.77%[3]，重慶市萬州區5～18歲中小學生矮小癥的總體患病率為2.19%[4]，而延安市城區和郊區各3所小學7～13歲兒童身高與2005年中國9市兒童體格調查數據進行比較得出矮小癥粗患病率達9.57%[5]。各地矮小癥的患病率有所不同，但身材矮小已經成為很多兒童內分泌科就診家長的主訴。

矮小癥是以身材矮小為主要癥狀的疾病，臨床上兒童的身高低于正常同族、同齡、同性別人群的身高均值兩個標準差或處于第三百分位以下者即為矮小癥，其病因復雜涉及遺傳、母孕期狀況、環境、營養、內分泌等多種因素。不同病因引起的矮小癥在骨齡生長學特征上表現也不盡相同[6]。骨齡測評成為矮小癥診斷及療效監測的重要手段，不同病因間骨齡落后程度的差異不同，其中多種垂體激素缺乏癥骨齡平均落后5.58歲，甲狀腺功能減低癥組中等程度，平均落后3.03歲，生長激素缺乏組骨齡評價落后2歲左右，骨骼發育障組骨齡落后最少。在臨床工作中，若患兒就診時骨齡落后明顯，提示該患兒存在聯合激素缺乏可能，為臨床醫生診斷提供依據[7]。但不是所有的矮小患者骨齡都會延遲，矮小癥患者中有56%骨齡差在正負2歲之間，3%骨齡提前2歲，41%骨齡落后2歲，矮小癥的臨床治療中，只有骨齡小于實際年齡2歲以上，并滿足生長激素峰值小于10 ng/mL的患兒才適用生長激素替代療法[8]。并且大部分臨床研究都表明，該療法有助于提高患兒的生長速率，改善患兒的身高[9]。

3.2 性早熟

目前，我國兒童性早熟診療指南中性早熟的定義為：女孩8歲、男孩9歲以前呈現第二性征即為性早熟。2003-2005年間，一項全國橫向調查結果顯示，中國城區女孩的乳房發育年齡在國際較早的人群之列，近25年來初潮年齡呈提前趨勢[10]，城區男孩睪丸發育年齡較目前臨床正常值早，屬當今睪丸青春發育較早、陰毛發育較遲的人群之列，已呈現首次遺精為特征的性成熟年齡呈年代提前趨勢[11]。現有流調資料顯示，我國女孩8歲組以前出現乳房發育的比例為2.19%，男孩9歲以前出現睪丸發育的比例為1.74%[12]。

性早熟兒童與同齡兒童在身體形態上存在差異，導致他們容易被同齡兒童歧視和排斥，容易性格壓抑，產生自卑心理，不及時疏導甚至演變為自閉、抑郁等心理、行為問題[13]。另外，性早熟的患兒大多會導致身材矮小、青春期提前，兒童雌激素也會提早大量分泌，短時間內生長加速，但雌激素會加速骨齡老化，使骨骺提前閉合，兒童生長的時間縮短，最終影響了成年身高。骨齡作為骨成熟度的指標，在不同病因引起的性早熟中表現不同，與外周性性早熟組兒童相比，特發性性早熟女童骨齡指數較高，且骨齡指數越大越需要做促性腺激素釋放激素(GnRH)激發試驗[14]。進一步研究發現，骨齡指數與雌二醇、黃體生成素峰值均有相關性，青春期時提前發動的患兒除性腺發育和第二性征的出現外，同時，有骨加速生長和成熟，骨齡生長超過了實際年齡[15]。特發性性早熟的診斷中，13骨骨齡和20骨骨齡診斷女童特發性性早熟有高度準確性，“13骨骨齡>P90”可作為診斷性早熟的正常值臨界點[16]。骨齡不僅在兒童性早熟診斷中有重要作用，同時，也是性早熟GnRH類似物(GnRHa)治療指征中的重要指標。性早熟診療指南中明確指出：GnRHa應用指征：骨齡≥年齡2歲，女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者；以骨齡判斷的身高SDS<-2SD；發育進程迅速，骨齡增長/年齡增長>1[17]等。一項長達15年的病例追蹤研究發現，中樞性性早熟和快速進展型早發育患兒應用GnRHa治療能有效改善成年身高，初潮后才開始治療者或第1年生長速度<4 cm/年者單用GnRHa治療難以改善成年身高[18]。因此，盡早發現性早熟，掌握治療適應證，是及時治療從而獲得滿意成年身高的前提。

矮小癥、性早熟不僅影響患兒的生長發育，對其心理健康也造成不良影響，矮小兒童存在不同程度的行為適應能力障礙、認知障礙和自我意識障礙，因此，矮小癥和性早熟的早期篩查意義重大。我國目前基層衛生服務機構承擔了絕大部分的兒童健康管理，并且服務范圍從2009年的0～36個月齡兒童擴大到現在的0～6歲兒童。基層衛生服務機構從業人員的技術水平很大程度上影響了兒童病情的判斷，北京市16區縣鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心兒保醫生對矮小癥的知曉率僅為57.5%[19]。加上家長青春期時才發現孩子長不高了，或者孩子第二性征已經很明顯了才就診，此時很多患兒的骨齡接近閉合期，導致兒童失去治療機會。因此，要加強宣傳教育，提高重點人群，尤其是家長、老師、兒童保健從業人員對矮小癥和性早熟的知曉率，針對基層從業人員應展開專業知識的相關培訓，提高職業敏感性。

骨齡片對矮小癥和性早熟兒童病情判斷、后續治療均有指導意義，不同骨骼成熟度評定法發現，中樞性性早熟以掌指骨的骨成熟度超前最為顯著，特發性矮小以腕骨的骨成熟度落后最為顯著。兩種方法對中樞性性早熟、特發性矮小患兒骨齡評價的診斷價值都較高[20]。然而，目前骨齡臨床廣泛運用也有其阻礙，首先，骨齡片判讀受人為的主觀性影響較大，很多基層衛生服務機構從業人員經驗不足，只能將患兒轉診，導致部分患兒未及時就診；其次，骨齡拍攝有一定的放射性，很多家長在拍攝時有顧慮。這就為今后骨齡測評臨床應用提供了方向，盡快建立骨齡標準圖譜庫，實現計算機讀片，提高讀片的效率和準確性，開展并推廣至基層，保證矮小癥、性早熟患兒早期就診就能被發現。同時，骨齡發育評價非放射線取材方法的研究、數字化取樣的實現，也將有助于骨齡在臨床的推廣。

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