精準腹腔鏡袖狀胃切除治療病態性肥胖癥的手術配合體會

譚丹華，黃韋歆

(暨南大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州 510630)

精準腹腔鏡袖狀胃切除治療病態性肥胖癥的手術配合體會

譚丹華，黃韋歆

(暨南大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州 510630)

精準腹腔鏡；肥胖；袖狀胃切除術；護理

肥胖是一種世界性流行病，目前最有效的肥胖癥治療方式是減重手術。精準腹腔鏡胃袖套狀切除術(precise laparoscopic sleeve gastrectomy，PLSG)具有減重效果明顯、操作相對簡單、并發癥少，不改變胃腸道的生理狀態、不干擾食物的正常消化與吸收過程等特點，擁有創傷侵襲最小、最大臟器保護、最低醫療耗費等優點[1-3]，已成為腹腔鏡治療肥胖癥最受歡迎的術式。我院2016年1～10月順利完成了32例病態性肥胖癥患者PLSG，取得良好的效果，現將手術配合總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，其中女性25例，男性7例，年齡13～59歲，中位年齡31歲，入院時體質量84.0～128.5 kg，平均體質量94.4 kg，體質量指數(body mass index，BMI)28.7～42.2 kg/m2，平均35.1 kg/m2。本組病例均存在脂肪肝，合并代謝綜合征17例，高尿酸血癥5例，高脂血癥13例。本組32例患者均排除繼發性肥胖癥。

1.2 手術方法 麻醉成功后，取頭高足低“大”字臥位，常規消毒鋪巾。于臍下緣做一約1.2 cm縱形切口，刺入氣腹針，注入CO2，維持腹腔壓力12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar，置入10 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔。直視下于右上、中腹各置一5 mm Trocar為輔助操作孔，右中腹置一12 mm Trocar，為主操作孔。無損傷抓鉗鉗夾胃壁，顯露胃幽門部。距離幽門約6 cm處大彎側緊貼胃壁分離大網膜，向上分離至胃底。經口腔置入粗胃管，緊貼小彎側胃壁。以胃管為指引，腔鏡直線型切割吻合器于大彎側切割胃大彎組織，切緣距離胃小彎約2.0 cm，向上切割至胃底，完成胃袖狀切除，形成70～80 mL的管狀胃囊，2-0可吸收線間斷縫合胃切緣。沖洗腹腔，檢查切緣無活動出血、無胃漏，拔除胃管。切除胃標本置入標本袋內取出送檢。清點紗布、器械無誤后，逐層關閉各穿刺孔。無菌敷料覆蓋切口，送患者至麻醉復蘇室。

1.3 手術配合

1.3.1 術前護理 (1)心理護理：手術前1 d探望患者，介紹手術環境、簡單手術步驟以及本院對減重手術的豐富經驗和成功病例，告知本術式的優越性、安全性及手術效果，解除患者對手術的疑慮，耐心聽取患者的疑問，合理解答，幫助患者樹立對手術減肥的正確認識，處理好對手術效果抱有極大希望和害怕失敗的矛盾心理，穩定患者的情緒，消除心理障礙。(2)器械及物品準備：電視攝像系統、冷光源系統、CO2氣腹系統、超聲刀主機及加長型5 mm超聲刀、腔鏡配套的基礎器械包及布類包。腔鏡器械：30°及0°腔鏡、無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、持針器、疝修補器、加長型Trocar(5 mmTrocar二套，10 mm、12 mm Trocar各一套)、加長型60 mm腔鏡直線型切割吻合器1～2個及各種型號釘倉數個。70℃無菌注射用水、加粗36F氣囊胃管一條。(3)手術床準備：選用可承重454kg、便于術者操作和確保患者安全的STERIS減肥手術床，床墊厚度達11 cm，質地柔軟，可按患者的體型輪廓進行塑形，能有效預防褥瘡發生，防止并發癥發生[4]。手術床兩邊各加1塊延伸板以加寬手術床，每邊安置1個托手板，再準備減重患者專用可調節馬鐙形阻力腿架及配套約束帶。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 巡回護士護理要點 (1)建立靜脈通道：肥胖患者皮下脂肪層較厚，外周靜脈顯露不明顯，靜脈穿刺難度大，穿刺時只能憑手感，要求護士具有嫻熟的靜脈穿刺技術。(2)預防深靜脈血栓：術中氣腹引起腹壓增高，以及術中采用頭高腳低體位，使腹部和下肢靜脈回流受阻，血流速度減慢，是導致術后下肢深靜脈血栓形成的重要因素，在安置手術體位前給患者雙下肢穿彈力襪或捆綁彈力繃帶，可以有效預防下肢深靜脈血栓行成[5]。(3)手術體位的安置：全身麻醉后，患者全身肌肉松弛，肥胖患者體積龐大及體重嚴重超重，安置手術體位時至少倆人合作。患者取“大”字體位，雙上肢外展<90°，避免損傷臂叢神經。患者雙腳及小腿放在馬鐙形阻力腿架上，雙膝關節懸空，避免腘窩受壓，在大腿中上2/3處使用STERIS減肥手術床配套約束帶固定，雙腿分開形成的夾角小于90°[6]，避免造成關節脫位、肌肉拉傷等傷害。氣腹建立后調手術床至頭高腳低約10°～15°。(4)留置胃管：加粗氣囊胃管管徑較大、管身較硬，必須在全身麻醉后經口腔插入，插入到咽喉部位時，用食指伸入口腔指引，操作輕柔緩慢，防止損傷咽后壁。完成胃切除后拔出加粗氣囊胃管，經鼻孔留置普通16#胃管并妥善固定。(5)術中病情觀察：術中密切觀察手術進展及患者的病情變化，及時提供術中所需的物品。巡回護士要密切觀察患者的生命體征、氧飽和度、血糖、呼吸末PaCO2及pH值變化。(6)皮膚護理：肥胖患者體型龐大，平臥位時皮膚容易出現凹陷及皺褶，容易被疏忽導致長時間受壓引起壓瘡。因此，術中擺置體位時尤其應該注意保持床單平整、避免消毒液殘留，消毒時腹部兩側墊治療巾，消毒后撤去，避免殘留消毒液引起床鋪潮濕和灼傷患者。術后檢查患者皮膚顏色、受壓和完整性情況，與病區護士做好交接班，保證患者的安全。(7)轉運患者的方法：肥胖患者體型龐大，行動不便，搬動困難，我院的經驗是術前不使用術前針，患者由巡回護士陪伴行走到手術間，巡回護士協助上手術床。術畢，待患者清醒拔除氣管插管后，患者在清醒狀態下自己移到專用車床上，再送麻醉復蘇室觀察。

1.3.2.2 洗手護士護理要點 (1)洗手護士配合要求：洗手護士要有嫻熟的腹腔鏡手術配合技術與經驗，熟悉手術解剖與步驟，熟練掌握各器械性能、用途、使用方法、連接方式、注意事項。攝像頭導線、光纖及超聲刀導線不得折疊成角或扭曲過度。(2)術中器械管理：采用腔鏡器械和基礎器械分車擺放的方式，根據手術步驟和器械的使用頻率，按照使用先后順序排放器械，動態管理手術器械。術中保持鏡頭清潔，及時清除鏡頭的氣化脂粒及水霧，可將鏡頭浸泡在70℃無菌注射用水中10 s。根據手術進程及時準確遞送各種器械，特殊用物，尤其是腔鏡直線型切割吻合器，需與術者核實、復述吻合器和釘倉型號，正確裝卸吻合器和釘倉。及時擦拭超聲刀刀頭內的焦痂，維持超聲刀的止血效果。

1.3.3 術后護理 手術結束，洗手護士及時收回手術臺上的手術器械，特別注意保護鏡頭、攝像頭、光纖及超聲刀等貴重器械，防止損壞。巡回護士及時將患者體位改為平臥位，體位改變時，注意觀察患者生命體征的變化。注意患者保暖，及時加蓋被子，并將室溫調節至25℃～26℃。麻醉復蘇時巡回護士要在床旁守護，防止患者燥動，發生意外。檢查受壓部位的皮膚情況，并在護理記錄單上記錄。

2 結 果

本組患者均順利完成手術，平均手術時間76 min，未發生并發癥，平均住院時間10.7 d。

3 體會

隨著我國肥胖癥患者逐年增多，需要進行外科手術干預治療的患者日漸增多，PLSG將成為一種常規手術。術前患者個體情況的充分評估、手術器械和物品的充分準備、手術體位的正確安置、細致的手術護理措施和術者嫻熟的腔鏡技術及腔鏡護士的熟練配合可以有效地縮短手術時間，促進手術順利完成，減少手術并發癥的發生，加速患者康復和提高患者生活質量[7]。

[1]王存川,趙蕾.減重外科新概念—精準腹腔鏡胃旁路術[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(7):631-634.

[2]杜弢,李小維,王國強,等.腹腔鏡胃袖套狀切除術與Roux-en-Y胃腸短路術治療2型糖尿病前瞻性研究Meta分析[J].嶺南現代臨床外科,2012,12(3):163-167.

[3]卓光鑽,印慨,常緒生,等.腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥合并2型糖尿病19例短期療效分析[J].中國實用外科雜志,2012,32(9): 762-766.

[4]何鳳添,熊英.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路減肥手術配合護理體會[J].廣東醫學,2010,31(4):530-532.

[5]馬江滔,常曉健,趙相軍,等.腹腔鏡手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素[J].中國實用醫藥,2014,9(8):99-101.

[6]宋培杰.腔鏡手術體位與護理防護[J].中國現代藥物應用,2010,4 (21):199-200.

[7]謝海珊,朱暢,胡海英.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術治療肥胖癥圍手術期的護理干預效果評價[J].海南醫學,2014,25(6):925-928.

R473.6

B

1003—6350（2017）09—1539—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.060

2016-11-09)

譚丹華。E-mail：1035914138@qq.com