耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形術的臨床觀察

余坤飛，王紅路，王以平

(深圳市光明新區人民醫院,廣東 深圳 518106)

Ⅰ型鼓室成形術，是治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的主要手術方式，傳統顯微鏡下手術時因視覺是直線的，常需磨除外耳道壁骨性突起甚至去除上鼓室外側壁后進行探查，而耳內鏡可近距離顯微觀察目標，且有多種角度鏡頭形成的側視野，在術中有其獨特的優勢。觀察深圳市光明新區人民醫院自2015-01—2016-06間在耳內鏡下進行的45例鼓室探查、Ⅰ型鼓室成形術患者資料，其損傷小、疼痛輕、效果好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合診斷慢性化膿性中耳炎[1]，鼓膜緊張部大穿孔的患者45 例(45 耳)，男27例，女18例，年齡22～57 歲，平均年齡35 歲，病程5個月～20年不等；500 Hz、1 KHz、2 KHz、4 KHz平均氣骨導差在10～45 dBHL間，平均22.5 dBHL；本組患者鼓膜穿孔類型：緊張部穿孔42例，其中中央性穿孔30例、邊緣性穿孔12例；松弛部穿孔3例。穿孔大小：直徑>5 mm 的大穿孔18例，直徑3～5 mm 的中等穿孔27例，其中鼓膜穿孔較小(<3 mm)，未行外耳道皮膚切開翻瓣的未列入在本組內。所有患者均行耳內鏡、純音測聽、咽鼓管功能、顳骨CT掃描等檢查，判斷并術中證實聽骨鏈活動好，中上鼓室無阻塞，無需開放乳突的病變。

1.2 治療方法

所有患者手術在全麻下進行，常規消毒鋪巾后，另用棉球蘸75%酒精消毒外耳道，用腎上腺素混合液在外耳道皮膚局部浸潤注射，腎上腺素棉片放置于殘余鼓膜表面及外耳道內段收縮血管約10 min；期間切取耳屏軟骨膜片留用；術者左手持耳內鏡，在耳內鏡引導下用顯微鉤針，將殘余鼓膜邊緣上皮剔除，內側面用鉤針或刮匙建血管床，僅殘余鼓環者，對其周圍的鼓室黏膜進行搔刮；于外耳道后壁距鼓膜約5 mm處、“U”型近180度切開皮膚，分離外耳道皮膚，翻起外耳道皮膚—殘余鼓膜瓣后進入鼓室，探查鼓室內聽骨鏈活動情況、有無肉芽等病變，如有病變予清除后用生理鹽水反復沖洗鼓室腔，注意避免沖洗壓力過大，避免直對圓窗膜處沖洗；修剪合適大小軟骨膜片，內置入穿孔處，再行用抗生素明膠海綿填充鼓室支撐，復位外耳道皮瓣后填塞明膠海綿及碘仿紗，術后全身應用抗生素1周，術后2周拆除耳道內填塞。

2 結果

經隨訪6～24個月，43例1期愈合，有2例術后拆除填塞后見小穿孔，經再次耳內鏡下貼補治療后愈合；5例術后漸出現鼓膜輕度內陷，聽力改善較差，隨訪中未發現再穿孔；術后3個月全部復查純音聽閾，500 Hz、1 KHz、2 KHz、4 KHz平均氣骨導差縮小5～20 dBHL之間，均值為12.5 dBHL；術后VAS疼痛評分2～4分(VERY LIGHT-LIGHT)之間，平均2.6分；無面癱、眩暈等不良并發癥。

3 討論

絕大部分耳科醫生習慣于在顯微鏡下采用雙手操作、同時使用吸引器及中耳顯微器械進行手術，其中吸引器既可以持續吸引術腔血液，保持術野清晰，又可以配合顯微器械操作，但因為鼓室腔深處在顳骨內，而顯微鏡下視角是直線的，影響術野的暴露及光線照明，所以顯微鏡下中耳手術多采用耳后溝或耳輪耳屏間切口，并磨除外耳道突出骨質，以利更好地照明及暴露術野。

耳內鏡最初僅應用于鼓膜檢查、經鼓膜中耳檢查等，自20世紀90年代始，國外、國內相繼有在中耳手術中使用內窺鏡的報導[2-6]，經過20多年的發展，耳內鏡的應用更加廣泛、成熟，其具有損傷小，視野清晰、疼痛小的特點，讓眾多耳科醫生對耳內鏡手術的認識經歷了一個逐步認識并接受的過程。

國內大量研究表明，在鼓膜愈合率及聽力提升方面，兩種方法沒有統計學的差異[7-9]，且均認為耳內鏡下中耳手術避免了耳后切口，具有創傷小、術后疼痛輕、手術時間短的特點,通過對本組45例患者治療效果的觀察，結果與之相符，且患者沒有耳后切口形成瘢痕的心理負擔，特別適合于鼓室探查、鐙骨手術、鼓膜修補、鼓室成形術后2期修復等不需大量去除骨質且出血不多的中耳手術[10-11]。在不同角度的的耳內鏡下，可以非常方便、清晰地探查到中耳腔結構，包括咽鼓管鼓口、上鼓室、聽骨鏈、圓窗龕、面神經水平段、后鼓室等結構[10]；相比顯微鏡下手術，最大的缺點是單手操作，對于需要大量去除骨質或出血較多的手術，顯微鏡下雙手操作可能更加高效；其次是耳內鏡只能提供單鏡圖像，欠缺立體感；再者是鏡頭易被血液玷污。

總結臨床手術操作經驗，有如下體會： (1)良好的止血，是耳內鏡中耳手術的一個關鍵。術腔出血不僅影響視野，且需反復更換器械吸引清理，影響效率，也易玷污鏡頭、吸收光線，使顯示模糊；我們習慣先于外耳道壁皮膚下注射含較高濃度腎上腺素的生理鹽水，于鼓膜表面放置含腎上腺素棉片約10 min。切開外耳道皮膚后如仍有出血，可于皮膚與骨壁間放置腎上腺樣小棉球，既可收縮血管止血，又可吸收、緩沖術腔血液。(2)手術開始前調整好攝像頭方向，使屏幕顯示方向與實際方向一致[12]，避免術中誤判。(3)耳內鏡長度選擇140 mm以上，直徑選擇2.7mm以上的為佳，耳內鏡選擇太短易與操作器械的右手起沖突，而選擇長的內鏡在操作時可與顯微器械成平行狀，可同時進出于外耳道；而內鏡直徑太小則影響照明亮度及成像質量；(4)在探查上鼓室、后鼓室時，耳內鏡需抵近觀察時，注意更換不同角度內鏡并調整攝像頭焦距。(5)修復穿孔鼓膜時，宜先將修復材料置入，再行填充明膠海綿，既有利于置入并展開筋膜片，又可保證筋膜片位置合適，充分覆蓋穿孔。

耳內鏡下中耳手術較顯微鏡下手術具有視野更好、創傷更小，疼痛輕的優點，但耳內鏡手術技術盡管問世20多年，尚未能成為耳科主流的、常規的方法，這需要我們不斷摸索，改進技術，拓展應用，總結臨床經驗，讓更多的耳科醫生、患者從耳內鏡技術中獲益。

[1] 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會耳科學組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科組．中耳炎的臨床分類和手術分型指南(2012)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(1):5．

[2] THOMASSIN J M,KORCHIA D,DORIS J M.Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngoscope,1993 Aug,103(8):939-943.

[3] TARABICHI M.Endoscopic middle ear surgery [J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1999,108(1):39-46.

[4] 許風山,王榮華,李書華,等.鼻內鏡下中耳檢查與鼓膜修補術的臨床觀察[J].耳鼻咽喉- 頭頸外科，2002，9(5):264-265.

[5] 邱建華,喬莉,陳福權，等.耳內鏡下中耳及面神經手術135例[J].第四軍醫大學學報,2002,23(14):1323-1324.

[6] 虞幼軍,王躍建,姚清華.耳內鏡下鼓膜修補術的觀察[J].中華耳科學雜志,2003,1(3):73-75.

[7] 傅錫品，殷善開，楊文君.耳內鏡及手術顯微鏡下自體脂肪鼓膜修補術的比較[J].聽力學及言語疾病雜志，2006，14(4):270-272.

[8] 何清泉.耳內鏡下與顯微鏡下鼓膜修補術的比較[J].中國醫藥指南，2012,10(14):193-194.

[9] 鄭剛.耳內鏡下與顯微鏡下行鼓膜修補術的Meta分析[J].中國醫師進修雜志，2013,36(9):20-23.

[10] 馬曉波，趙守琴，夏寅.耳內鏡下中耳結構觀察[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(4):183-185.

[11] 李同美，高下，蔣媛.耳內鏡下鼓膜修補術的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2008,14(11):1146-1151.

[12] 王躍建，虞幼軍編著.耳內鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社,2009.