口底頜面部多發間隙感染伴呼吸困難1例的護理

李海珊

(寧波大學醫學院附屬醫院，浙江寧波 315020)

口底頜面部多發間隙感染伴呼吸困難1例的護理

李海珊

(寧波大學醫學院附屬醫院，浙江寧波 315020)

總結1例口底頜面部多發間隙感染伴呼吸困難患者的護理體會，予做好呼吸道管理，膿腔沖洗，多種方式疼痛干預，加強營養攝入并做好口腔護理，有效控制血糖，全程予以心理護理。經過治療及護理，患者病愈出院。

頜面部；間隙感染；呼吸困難；護理

口腔頜面部間隙感染是指口腔、咽喉、頸部和面部軟組織感染的反應，是較為常見的感染性疾病[1]。主要原因是牙源性感染，合并糖尿病患者居多[2]。感染可沿著組織間隙、神經、血管擴散，嚴重感染者可并發呼吸道梗阻、縱隔炎、胸腔積液、肺炎、顱內感染、糖尿病酮癥酸中毒，甚至死亡[3]。本院于2015年4月收治1例口底頜面部多發間隙感染伴呼吸困難患者，經手術治療及護理轉危為安，康復出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，61歲，失業，因左面部腫痛10 d于2015年4月2日入院。患者10 d前左側面頸部腫痛、牙痛、無法正常張口，于當地醫院抗感染治療。10 d后患者左側面頰、頜下、頸部紅腫疼痛劇烈，疼痛評分[4]7分，無法正常張口，張口度1指，吞咽困難，呼吸不暢，來本院門診就診，查體下頜左第2磨牙扣痛(++)，拍片近中齲壞。B超檢查左側腮腺、頜下腺回聲不均伴導管擴張。急診血常規白細胞計數24×109/L，中性粒細胞百分比92.2%。門診擬“口底頜面部多發間隙感染”收治入院。入院時，體溫36.5℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓145/92 mmHg，意識清，呼吸音清晰，頸部及耳后淋巴結無腫大，四肢活動好。患者主訴既往未發現高血壓、糖尿病病史，治療過程中發現空腹血糖6.29 mmol/L，糖化血紅蛋白10%，考慮糖尿病。予注射用鹽酸頭孢替安加奧硝唑每天2次靜脈滴注抗感染，地塞米松靜脈滴注每天1次消腫、止痛治療，并予留置胃管，鼻飼腸內營養液補充營養。4月4日患者左側面頸部腫脹疼痛較前加劇，疼痛評分8分，牙關緊閉，張口完全受限，呼吸困難，呼吸三凹征明顯，呼吸淺促30次/min，呼吸道梗阻明顯，予全麻下行面部膿腫切排術+氣管切開術。術中膿腔不同位置放置14號吸痰管作引流管。術后告病危，心電監護，加強抗感染、化痰、制酸、維持水電解質平衡、營養支持、控制血糖等治療，保持呼吸道通暢，膿腔沖洗，及時更換敷料，患者左側面頸部腫脹緩解，疼痛評分5分，呼吸平穩18次/min。4月16日，患者咳嗽無力，痰液阻塞氣道，突發呼吸急促，呼吸50次/min，氧飽和度72%，口唇紫紺，予更換氣管導管，持續氣道濕化，拍背，促進痰液排出，經積極的治療與護理，患者能自行咳出痰液，呼吸困難緩解，未發生氣道梗阻。4月22日拔除膿腔引流管、拔氣管套管及胃管。4月23日病愈出院。

2 護 理

2.1 呼吸道管理 患者全麻下行面部膿腫切排術+氣管切開術后做好氣管切開護理：安置患者于單人間，通風良好，防止交叉感染，床尾掛免洗外科手消毒凝膠，接觸患者前后及接觸患者體液時立即洗手；予氣切面罩吸氧3 L/min，0.45%氯化鈉溶液加氨溴索15 mg氣道濕化，拍背每天3次，指導有效咳嗽，促進痰液排出；有效吸痰，吸痰時先吸盡套管內痰液，并鼓勵患者將痰液咳到近套管處方便吸痰，減少吸痰時刺激性咳嗽；氣囊管理，維持氣囊壓力20 cmH2O，防止氣道壓力過高壓迫氣道，加上膿腫局部腫脹壓迫氣道，很容易導致呼吸道黏膜缺血壞死；防止低氧血癥，防止呼吸道梗阻，床邊備氣管套管。患者左側面頸部疼痛劇烈，咳嗽時加劇，咳嗽受限，咳少量黃白色痰液，由于對疼痛的恐懼，拒絕吸痰和氣道濕化，拒絕拍背，多次勸導配合差。術后第12天患者咳嗽無力，痰液阻塞氣道，突發呼吸急促，呼吸50次/min，氧飽和度72%，口唇紫紺，患者恐懼、緊張，立即予氣道內吸痰，及時安慰患者，消除恐懼心理，報告醫生予更換氣管導管，持續氣道濕化，拍背，促進痰液排出，監測氧飽和度及呼吸道情況變化。再次反復宣教，患者配合護理，呼吸道通暢，呼吸困難緩解，痰液能自行咳出；術后第16天患者面頸部腫脹消退，咳嗽，咳少量白色黏痰，與患者溝通后，改7號金屬氣管套管，并試行堵管，觀察有無氣促、胸悶、口唇紫紺發生，觀察2 d患者無低氧情況發生，予拔出氣管套管，拔管后無呼吸困難發生。

2.2 膿腔沖洗 患者手術切口位于左頜下，開口處于膿腔的最低位，切口開放2 cm未縫合。術后血壓平穩，予抬高床頭30°，持續開放切口體位引流，切口間斷有灰綠色惡臭味膿液引出，術后1～2 d，每日引流出膿性液體約70 ml。應用小兒尿片替代敷料，2～3 h更換，保持切口干燥。每日通過術中放置的引流管沖洗膿腔，沖洗前充分準備，解釋沖洗是治療的必要手段，取得患者配合。為防止膿液污染衣物及氣管切開處敷料，取坐位，頭略前傾，予清潔醫用防水垃圾袋圍住頸部，接污水。予利多卡因100 mg稀釋后通過引流管沖洗膿腔止痛，再予過氧化氫沖洗膿腔，再予0.9%氯化鈉溶液1 000 ml沖洗，每天2次沖洗膿腔。沖洗時防止沖洗速度過快壓力過大，避免擠壓膿腔，以免感染擴散。沖洗后膿液以及膿性敷料集中處理。同時保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、折疊、滑脫。經反復沖洗10 d，患者膿性分泌物逐漸減少，無臭味，感染控制，予拔出引流管，改無菌敷料包扎切口。膿液培養未見細菌感染。

2.3 疼痛護理 患者入院后第2天晚上面頸部疼痛劇烈，疼痛評分7分，呼吸淺促，無法入睡，予曲馬多100 mg肌內注射止痛，用藥后半小時疼痛評分4分。術后患者疼痛評分5分，予散利痛片鼻飼止痛每天3次后疼痛控制在2～3分。膿腔沖洗時因過氧化氫刺激創面疼痛加劇，導致患者對沖洗恐懼，不配合，每次沖洗前予2%利多卡因溶液沖洗膿腔，等待2～3 min，再予沖洗液沖洗。應用利多卡因溶液沖洗膿腔止痛后患者疼痛減輕，能配合膿腔沖洗，膿腔沖洗5 d后患者頜面頸部腫脹疼痛好轉，予停利多卡因溶液應用。

2.4 口腔護理 患者頜面頸部腫脹明顯，張口困難，不能經口進食、飲水，口腔內分泌物積聚，大量細菌增殖，易導致口腔感染，甚至肺部感染。為保持口腔清潔，清除口腔異味，促進食欲，予復方氯已定溶液口腔沖洗每天4次[5]。沖洗時用10 ml注射器口腔內注入5 ml復方氯已定溶液，含漱1 min，再予吸引器吸出，反復沖洗至清潔為止。

2.5 鼻飼護理 患者張口困難，無法經口進食，醫囑予留置胃管，鼻飼腸內營養乳劑。鼻飼腸內營養液乳劑從小劑量慢速度開始，逐漸增加到每次250 ml，1次/3 h，1 500 ml/d，并予每 4 h鼻飼溫開水200 ml。鼻飼前先更換氣管切開口敷料，做好口腔沖洗，吸盡氣道及口腔內痰液，避免翻身拍背，導致反流誤吸。觀察患者有無腹脹、腹瀉現象。該患者無腹部不適現象。

2.6 控制血糖 患者主訴無糖尿病病史，住院期間測糖化血紅蛋白升高達10%，考慮糖尿病可能。糖尿病患者的糖代謝紊亂，末梢血血糖濃度高，利于細菌滋生，不利于感染控制[6]。感染機體的應急反應以及激素的應用可導致血糖升高，患者術后第2天血糖高達28.0 mmol/L，遵醫囑予胰島素50 U加入0.9%氯化鈉溶液50 ml微泵靜脈注射，根據血糖調節胰島素劑量。每2 h 1次監測血糖變化，血糖控制在15.0 mmol/L后，改口服降糖藥，監測空腹加三餐后2 h血糖。本例患者術后1周空腹血糖控制在5.1～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6.2～9.0 mmol/L，血糖控制良好。

2.7 心理護理 患者急性起病，頜面頸部的疼痛，大量的膿液引流出，張口受限，吞咽困難，氣管切開，給生活帶來很大不便，且無法用語言表達自己的內心感受，導致患者心理壓力較大，產生煩躁、恐懼、抵觸等心理反應，對治療不甚配合。醫護人員態度和藹，準備紙和筆與患者溝通，了解患者的真實想法。患者一方面擔心疾病的嚴重性，預后差，另一方面擔心醫療費用過高，考慮到自己失業，沒有醫療保險，拒絕各項檢查治療。醫護人員了解到這些原因，多次向患者解釋氣管切開的重要性，解釋疾病的基本知識，告知患者失語是暫時性的，拔除氣管導管后能恢復言語功能。動員家屬多與患者交流，減輕其心理負擔。經過努力，患者及家屬能積極配合治療與護理。

2.8 康復鍛煉 患者年齡61歲，臥床、糖尿病、感染高熱、近期手術都是下肢深靜脈血栓形成的危險因素[7]。及時控制這些危險因素，有利于預防下肢靜脈血栓的形成，因此要加強康復鍛煉。患者臥床時，指導雙下肢主動床上運動。術后第2天，鼓勵患者下床進行床邊活動，并做好防護工作，防止患者體位性低血壓導致跌倒發生。指導呼吸訓練及有效咳嗽，防止無效咳嗽增加患者的痛苦，加重呼吸困難。指導腹式呼吸及縮唇腹式呼吸，安置患者坐位，囑咳嗽前先深吸氣，屏氣片刻，快速打開聲門，用力收縮腹肌將氣體快速排出體外，引起咳嗽;一次吸氣，連續咳嗽3次，停止咳嗽，并縮唇呼氣[8]。每次訓練量力而行，循序漸進，根據患者情況及時調整，呼吸訓練前后配合有效咳嗽，常規每天3次，每次10～15 min。

2.9 出院指導 囑出院后宜清淡飲食，加強維生素、蛋白質及纖維素的攝入，少量多餐，控制飲食。繼續口服降糖藥，勿自行減藥，定期監測血糖變化，預防低血糖發生。適量活動，提高機體抵抗力。口底頜面部多發間隙感染是口腔科常見疾病，與牙源性感染、不規則抗感染治療有關，對患者加強用藥安全方面的指導，如遇感染情況及時就醫，避免自行服藥。

3 小 結

患者口底頜面部多發間隙感染，同時伴呼吸困難、喉頭水腫，病情危急，行面部膿腫切排術+氣管切開術后做好呼吸道管理是關鍵，同時每日膿腔沖洗控制感染，沖洗前利多卡因局部麻醉減輕患者疼痛，患者張口、吞咽困難，不能經口進食，予腸內營養做好鼻飼護理并做好口腔清潔，積極控制血糖，重視患者的心理疏導使其積極配合各項治療與護理，指導康復鍛煉預防下肢深靜脈血栓形成，出院前做好健康指導。

[1] 閆紅,馮國強.口腔頜面部間隙感染的臨床分析及護理[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(11):2580．

[2] 劉運嶺,張侖.合并糖尿病對口腔頜面部間隙感染患者的住院天數和并發癥的影響[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版,2013,7(4):574-576．

[3] 張偉杰,鄭凌艷,楊馳,等.影響糖尿病患者口腔頜面部多間隙感染治療結果的因素分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2012,10(3):217-222．

[4] 姜安麗.新編護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2006:255.

[5] 楊婷,南國莉,于波,等.復方氯己定取代雙氧水為氣管插管患者行口腔護理的可行性研究[J].現代生物醫學進展,2013,19(13):3741-3743．

[6] 汲婷婷,王曉平,徐曉卉,等.口底多問隙感染伴糖尿病患者的護理[J].護理實踐與研究,2012,9(7):78-79．

[7] 林立.深靜脈血栓形成的危險因素及臨床分析[D].杭州:浙江大學,2008.

[8] 燕鐵斌.康復護理學[M].北京:人民衛生出版社,2002:160.

李海珊(1977-)，女，本科，副主任護師.

2017-03-06

R473.78

B

1671-9875(2017)08-0912-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.036