頑固性癲癇伴智力低下患者行大腦半球切除術1例的護理

魯涓涓，俞 群，林吒吒，傅雅紅

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310000)

頑固性癲癇伴智力低下患者行大腦半球切除術1例的護理

魯涓涓，俞 群，林吒吒，傅雅紅

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310000)

總結1例頑固性癲癇伴智力低下的患者行大腦半球切除術的圍手術期護理。護理重點為術前給予圍手術期宣教及心理護理，術后做好切口和引流管的護理，密切觀察病情，積極預防并處理并發癥，恢復期給予個性化的康復訓練，做好營養支持及出院指導。經過治療與護理，患者術后18 d順利出院，隨訪6個月恢復良好，日常生活活動能力由術前的65分提升到75分。

癲癇；智力低下；大腦半球切除術；護理

癲癇是一種常見的神經系統疾病，經過規范、合理的抗癲癇藥物治療，70%～80%患者可以控制癲癇發作，但仍有20%～30%患者為頑固性癲癇，需要外科手術治療[1]。頑固性癲癇患者因為頻繁的癲癇發作可以引起嚴重的低氧性腦損害，加之長期應用抗癲癇藥，可導致患者智力、認知和行為等方面的改變。研究表明，頑固性癲癇存在智力缺陷的患者占51.4%，比例顯著高于正常人群[2]。隨著醫療技術水平的提高，人們對癲癇手術治療有了進一步的認知和渴望，對于頑固性癲癇和彌漫性單側半球病變的患者，大腦半球切除術是一種被廣泛接受和成功治療的選擇[3-4]。2015年9月本院癲癇中心對1例智力低下的頑固性癲癇患者行大腦半球切除術，術后患者病情好轉，康復出院?，F將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，23歲，因“反復發作性抽搐20年”于2015年9月7日入院?；颊咴诜帽酵子⑩c片、氯硝西泮片、丙戊酸鈉緩釋片等抗癲癇藥物期間，仍每日癲癇發作幾次到幾十次不等，表現為發作性四肢抽搐，不能站立。入院時意識清，雙側瞳孔圓、直徑3 mm、對光反應靈敏，四肢肌力V級，BMI 14.95，屬于偏瘦。韋氏成人智力測驗測得智商67分，屬于智力輕度低下。日常生活活動能力評分65分。頭顱MRI顯示右側顳葉和枕葉軟化。視頻腦電圖顯示高度異常。全腦PET/CT顯像示：右側大腦皮質萎縮，葡萄糖代謝明顯減低(顳枕為主)；頸內動脈阿米妥鈉試驗(WADA試驗)示：右利手，致癇區位于右側大腦半球，患者語言功能位于左側大腦半球，右側上肢的運動功能由左側大腦支配，但右側大腦半球參與其功能代償。9月11日全麻下行“右側大腦半球切除術”。手術過程順利，術后返回病房時，患者意識清，雙側瞳孔圓、直徑3 mm、對光反應遲鈍，四肢肌力II級。血壓101/62 mmHg，心率120次/min，呼吸20次/min，SpO2100%，體溫37.5℃，頭部切口引流管引出血性液約20 ml，4 h后切口引出血性引流液約400 ml，報告醫生，考慮正常引流。11 h后患者意識轉模糊，雙側瞳孔圓、直徑3 mm、對光反應遲鈍，血壓下降至76/42 mmHg，心率146次/min，呼吸22次/min，SpO295%，CVP 6 cmH2O，切口引出血性引流液550 ml，保持患者呼吸道通暢，建立兩條靜脈通路，復方氯化鈉500 ml 快速靜脈滴注。25 min后患者血壓繼續下降，為68/32 mmHg，心率158次/min，呼吸19次/min，SpO295%，CVP 4 cmH2O，急診頭顱CT排除顱內出血，查血紅蛋白92 g/L，白細胞18.3×109/L，氧分壓170.0 mmHg，二氧化碳分壓33.7 mmHg，鉀3.2 mmol/L，鈉131 mmol/L，C反應蛋白61 mg/L。診斷為低血容量休克。經過3 h的擴容升壓及靜脈補鉀、補鈉等對癥治療，患者意識轉清醒，生命體征平穩。術后1 d左側上下肢肌力II級，右側上下肢肌力III級。術后2 d，患者體溫39℃左右，予注射用鹽酸萬古霉素抗感染治療，12 d后體溫恢復正常。術后按術前用量繼續服用抗癲癇藥物治療，無癲癇發作，9月28日順利出院。隨訪6個月患者恢復良好，能自行下地行走，步態穩健。出院后癲癇發作次數較術前明顯減少，每日發作0～3次，日常生活活動能力評分75分，生活能部分自理。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本例患者智力輕度低下，癲癇病史長，發作頻繁，藥物控制下每天仍有癲癇發作幾次到幾十次不等。頻繁的發作使患者與人群接觸較少，且患者從未上過學，對周圍環境的變化和身體的不適較敏感，容易產生焦慮和恐懼。由于患者智力低下，心理年齡僅為8～9歲，日常飲食、睡眠、生活護理及生命體征的監測，均需既考慮患者的實際年齡又要顧及患者的心理年齡，與其溝通時盡量用對待兒童的方式，如用實物誘哄[5]。護士通過耐心溝通，消除患者的陌生感，在患者認真配合后贈送糖果或小發飾等小禮物，獲得患者的好感。根據患者家庭情感支持系統，患者最依賴其母親，圍手術期患者由母親全程陪護。鼓勵患者家屬做好患者的安撫工作。

2.1.2 術前訓練 向患者及家屬告知術前配合方法及注意事項，告知患者禁食禁飲時間，指導床上排便練習、自主咳嗽訓練和體位訓練。本例患者智力低下，術前宣教主要針對家屬，由家屬做好監督和協助訓練。床上排便訓練：告知患者家屬床上便器的使用方法，放置的位置及患者臀部保護，并且給予試用練習。自主咳嗽的訓練：指導患者坐位或站立位，身體微微向前傾，緩慢深呼吸幾次，最后深吸一口氣，屏氣幾秒鐘后張口連咳3聲，用手按壓腹部，咳嗽結束，縮唇將余氣盡量呼出。體位訓練：術前每天指導床上翻身2次，幫助患者掌握翻身的角度、體位、節力原則及翻身時上下肢擺放的位置[6]。

2.1.3 安全護理 由于患者智力低下，因此，術前做好防跌及防走失宣教。入院時簽署24 h陪護告知書，禁止患者單獨外出，教會患者記住本病區的地址，確保患者戴好有病案信息的手腕帶，前后樓梯門禁關閉，臥床時雙側床欄保護，病床兩側及床頭安置帶棉套的護欄，給予口服藥時確保服藥到口。

2.2 術后護理

2.2.1 切口及引流管護理 本例患者返回病房時，頭部切口有陳舊性滲血，切口敷料包扎固定妥，切口留有引流管。密切觀察切口敷料情況，待患者全麻清醒后予床頭抬高30°，協助左側臥位，以利于切口引流，同時妥善固定切口引流管。將切口引流管負壓球的固定夾夾在患者的枕頭上緣，切口引流管的負壓球置于枕頭上方，遠離床沿；翻身時，至少兩人配合，由護士妥善保護好引流管，家屬配合翻身，避免管道折疊、受壓，脫落；觀察引流液的量、顏色和性狀。本例患者于術后2 d拔除切口引流管，共引出約1 000 ml血性液。

2.2.2 并發癥的觀察與護理

2.2.2.1 休克的救護 本例患者語言表達能力較差，有時不能準確表達自己的感受，因此，術后每小時(發生休克后每30 min)觀察患者意識、瞳孔、肌力、生命體征的變化。該患者基礎血壓低，術前血壓95～104/62～74 mmHg，術后密切監測生命體征及患者意識變化，術后15 h時患者意識轉模糊，雙側瞳孔圓、直徑3 mm、對光反應遲鈍，血壓下降至76/42 mmHg，心率146次/min，呼吸22次/min，SpO295%，CVP 6 cmH2O，切口引出血性引流液550 ml，立即報告醫生，遵醫囑予復方氯化鈉500 ml快速靜脈滴注，25 min后患者血壓繼續下降，為68/32 mmHg，心率158次/min，呼吸19次/min，SpO295%，CVP 4 cmH2O，急診頭顱CT排除顱內出血，并急查血氣分析、血常規、電解質及C反應蛋白，考慮為低血容量休克。立即予氯化鈉注射液500 ml、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml快速靜脈滴注擴容， 0.3%預配氯化鉀注射液(0.9%氯化鈉溶液+1.5 g氯化鉀)500 ml靜脈滴注補鉀。去甲腎上腺素4 mg+0.9%氯化鈉溶液50 ml以2 ml/h微泵靜脈推注，3 h后患者意識轉清醒，生命體征平穩。

2.2.2.2 感染的預防和控制 本例患者術后2 d體溫高達39.2℃，術后1周長期發熱，體溫波動于39℃左右，血培養未見細菌感染，使用萬古霉素預防性治療，患者體溫39℃以下時給予冰袋冷敷，39℃以上時遵醫囑使用藥物降溫，在患者出汗后，給予溫水擦浴，及時更換衣褲，增加患者舒適度。進行管道護理時嚴格無菌操作。每2 h協助翻身扣背，預防肺部感染。

2.2.2.3 下肢深靜脈血栓(DVT)的預防 早期活動方案能提高下肢靜脈血流速度，安全、有效地預防術后患者下肢DVT的形成[7]。本例患者因惡心、嘔吐、頭暈不愿下床，癥狀緩解后仍不愿下床，鼓勵患者早期功能鍛煉，為患者制定逐步下床計劃，手術當天即開始協助患者進行下肢及關節的被動運動，進行肌肉的按摩及翻身等床上活動，直至能自行下床。經積極有效的預防，患者未發生DVT。

2.2.2.4 壓瘡的預防 本例患者BMI 14.95，身體瘦弱，術后有暫時的神經功能障礙，四肢肌力差，主動活動少，易發生壓瘡。因此，保持床面平整干燥，每2 h協助患者更換體位1次，受壓部位墊水墊，防止壓傷。本例患者住院期間皮膚保護良好，未發生壓瘡。

2.3 營養支持 本例患者BMI偏低，營養科會診，制定個性化營養支持方案。術后少量進食期間予脂肪乳氨基酸(18)注射液、復方氨基酸注射液等靜脈高營養治療。患者術后3 d內平均每天嘔吐1～2次，進食后就嘔吐，只能進少量水，對進食比較抗拒。向患者家屬解釋惡心、嘔吐的原因，在嘔吐間歇期給予口腔護理，指導患者飲用酸梅汁、檸檬汁等，清除口腔異味，緩解惡心。和家屬一起鼓勵患者進食，讓患者最喜歡與之比較的妹妹一起比賽進食，適當輔以語言夸贊，讓患者嘗試進食，克服對進食的恐懼?；颊咝g后4 d開始進食流質飲食，告知患者及家屬飲食以清淡易消化的高營養、高維生素食物為主，溫熱適中，避免進食太甜、太油膩和辛辣食物，禁止進食刺激性食物，以免誘發癲癇癥狀的發作。

2.4 康復指導 大腦半球切除術后患者應盡早開始功能鍛煉和語言功能的練習[8]。術后當天指導床上移動以及床上翻身訓練，協助患者進行肢體及關節的被動運動，進行肌肉按摩1次，持續30 min；術后1 d起被動運動30 min，每天3次，抬高床頭30°，半臥位30 min，每天2次；術后2 d指導床上坐起1 h，每天2次；術后4 d指導坐于床沿，雙腿下垂1 h，每天2次；術后6 d，在攙扶下床邊站立15 min，每天3次；術后8 d，患者肌力恢復至Ⅳ級，能在家屬攙扶下下床如廁。告知家屬每次下床前避免突然改變體位，循序漸進，遵循改變體位“三部曲”，即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s，再行走。出院前護士教會患者家屬按摩的手法和按摩的作用，并制定鍛煉目標，循序漸進練習，反復強化。

2.5 出院指導與隨訪 患者雖然已成功切除癲癇灶，徹底去除了大腦異常放電源，但是服用抗癲癇藥物仍是該患者控制癲癇癥狀發生的主要治療方法[9]。因此，向患者強調出院后按時、按量服用抗癲癇的藥物，不能自行停藥或驟停驟換，停用或減藥需由醫生指導，需在癲癇發作消除和腦電圖好轉的情況下才能實施。指導患者出院后加強營養，注意休息，預防感冒，定期復查。指導患者家屬在家可用記日記的形式記錄每日的發作次數和發作表現，為復診時醫生調整藥物提供依據。出院后1個月隨訪患者身體恢復良好，能堅持肢體功能鍛煉，肌力恢復至術前水平，能自行下地行走。6個月隨訪患者癲癇發作次數較術前明顯減少，步態穩健，能自行穿衣，自行使用筷子吃飯，在家屬協助下完成個人清潔、如廁等，日常生活活動能力評分75分，生活能部分自理。

3 小 結

對于本例智力低下的頑固性癲癇行大腦半球切除患者的護理，護士除了要掌握癲癇的相關理論知識和操作技能外，還需要有敏銳的觀察能力和相當的細心和耐心，熟練的搶救技能，術前做好圍手術期的宣教，給予患者個性化的心理護理和安全護理;術后做好切口和引流管的護理，密切觀察病情，及時發現并做好休克、感染等并發癥的護理；術后早期開展肢體的主動和被動功能鍛煉，給予康復訓練和早期下床訓練，對患者肌力和肢體功能的恢復極為有利，促進患者康復。

[1] 曾高,焦風,劉波,等.難治性癲癇的外科治療(附30例報告)[J].山東醫藥,2012,52(8):38-40.

[2] 尹昱,李衛泊,閆桂芳,等.難治性癲癇患者智力、個性及心理健康狀況的臨床分析[J].中國康復理論與實踐,2011,17(7):662-665.

[3] Vadera S,Moosa AN,Jehi L,et al.Reoperative hemispherectomy for intractable epilepsy:a report of 36 patients[J].Neurosurgery,2012,71(2):388-392.

[4] Marras CE,Granata T,Franzini A,et al.Hemispherotomy and functional hemispherectomy:indications and outcome[J].Epilepsy research,2010,89(1):104-112.

[5] 劉玲玲,呂曉燕.1例智力低下患者子宮內膜癌術后伴發精神分裂癥的護理[J].中國現代藥物應用,2010,4(19):186-187.

[6] 李文蓮,金衛紅.術前訓練對經尿道前列腺電切術患者的影響[J].上海護理,2011,11(3):49-51.

[7] 李春霞,謝春雷,李愛文,等.早期活動對預防腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成的作用[J].中華護理雜志,2011,46(1):37-38.

[8] Liang S,Zhang G,Li Y,et al.Hemispherectomy in adults patients with severe unilateral epilepsy and hemiplegia[J].Epilepsy Research,2013(106):257-263.

[9] 洪震.抗癲癇藥物應用專家共識[J].中華神經科雜志,2011,44(1):56-65.

魯涓涓(1988-)，女，本科，護師.

2016-12-08

俞群，浙江大學醫學院附屬第二醫院

R473.6

B

1671-9875(2017)08-0906-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.034