湖南異地就醫聯網結算運行模式研究

廖良梅

?

湖南異地就醫聯網結算運行模式研究

廖良梅

（長沙學院 教務處，湖南 長沙 410022）

自啟動異地就醫聯網結算工作以來，在國家惠民工程的要求之下，湖南省邊學習借鑒邊實踐探索，摸索出一套行之有效的異地就醫聯網結算方法，具體而言可總結為“五四三二一”，即五項政策、四個流程、三個條件、兩級清算、“統一”管理。

湖南；異地就醫；聯網結算；運行模式

異地就醫聯網結算是我國一項重要的惠民工程，關系廣大參保職工群眾的切身利益。人生老病死四個生命階段，能否便捷順利地度過，無不仰望到我國醫療事業的普惠。因此，黨中央、國務院高度重視，作出了一系列重要部署，湖南省響應國家要求，于2010年底啟動基本醫療保險異地就醫聯網結算試點，2011年正式運行。

一　湖南異地就醫聯網結算啟動背景

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）精神，2000年前后全國各地相繼進行公費醫療制度改革，先后建立城鎮職工基本醫療保險制度，對參保人員實行屬地化管理，參保患者異地就醫均一直采用先墊資醫療、再回統籌區報賬的方式結算醫療費用。但是，隨著人口流動的加快、人口老齡化的加劇以及地區發展和衛生資源配置不平衡矛盾的加深，這種方式既給廣大參保患者帶來了經濟壓力，導致少數特重大病人因墊資不足得不到及時救治、甚至放棄治療，也給他們特別是異地安置人員帶來了耗時耗費、跑腿報賬之苦。開展異地就醫聯網結算已經成了廣大參保患者的共同心聲。黨中央、國務院對此高度重視。2009年3月17日，中共中央、國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號），對異地就醫結算服務工作作出重要部署。3月18日，國務院印發了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發[2009]12號），明確提出要建立異地就醫結算機制。2009年12月，國家人社部、財政部聯合下發了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發[2009]190號），對加強和改進異地就醫結算服務工作提出了具體指導意見。為響應國家相關要求和政策，2010年，湖南省委、省政府主動作為，將“在全省實行異地就醫即時結算”作為對全省人民的一項莊重承諾納入總體工作部署。2010年12月，湖南選擇岳陽、張家界兩市啟動異地就醫聯網結算試點；2011年5月，在全省范圍內全面推廣實施。

二 湖南異地就醫聯網結算運行模式

自啟動異地就醫聯網結算工作以來，湖南省邊學習借鑒邊實踐探索，摸索出一套行之有效的異地就醫聯網結算方法，具體而言可總結為“五四三二一”，即五項政策、四個流程、三個條件、兩級清算、“統一”管理。

（一）五項異地就醫基本制度

一是病人優先、即時結算制度。病人在選定的定點醫院就醫時與參保地就醫沒有任何區別，憑身份證和轉診表辦理住院手續、按政策預交部分住院費用（通常為50%左右）、出院時實時結算，僅支付個人自付部分。二是參保地政策報銷制度。參保人員在異地就醫時統一執行參保地的相關政策，包括起付標準、報銷比例、最高封頂線等，保持參保人員的政策連續性，避免相互攀比和“醫保”移民，適應目前統籌層次不夠高的現實局面，維持各個統籌區的基金平衡。三是就醫地管理制度。全省參保人員在省內發生異地就醫，均由就醫所在地醫保經辦機構負責管理，包括醫療過程的監管、醫療費用的初審、與就診醫院費用結算等。醫院只與就醫所在地醫保經辦機構進行結算，工作簡潔、方便。四是風險調劑金墊付制度。全省各個統籌區上年度醫療保險基金節余的2%上解到省風險調劑金財政專戶上，建立省市兩級風險調劑金制度，專門用于異地就醫聯網結算資金墊付，確保異地就醫費用及時清算到位。五是省市兩級結算制度。建立省市兩級結算中心，統籌跨市州和跨區縣醫療保險異地就醫的費用清算工作，各個市州和區縣之間不發生資金往來，只是定期計算轉出和轉入患者基金支付金額，收支相抵后，與上（下）級異地就醫結算中心進行資金劃撥。

（二）四個異地就醫基本流程

我省內異地就醫業務的經辦流程主要分為四個步驟：申請、就醫、監管、清算。一是異地就醫申請。患者向參保地醫保經辦機構提出異地就醫申請→參保地醫保經辦機構審核（通過）→在省級結算管理系統備案。各級經辦機構和定點醫院實現數據聯網，參保地經辦機構通過系統可以直接對參保人員異地就診進行申請審核。二是異地就醫和出院結算。全省參保人員憑身份證（配合使用醫保卡、診療手冊、入院證）在全省異地就醫聯網結算定點醫院即可辦理住院手續。醫療費用信息實時傳輸，出院時聯網結算。患者在就診地醫院前臺按參保地政策進行費用結算，只需支付自付部分費用。三是醫療費用監管。堅持“誰結算、誰監管”原則，嚴格執行雙重審核，由就診地醫保經辦機構進行費用初審，主要針對診療的合理性，再提交參保地醫保經辦機構復審并確認費用。四是費用清算。采取省與市、市與縣兩級清算模式，醫院與所在地最高級別醫保經辦機構結算。各縣級經辦機構按月與市級經辦機構進行清算。市級異地結算中心按每月與省級異地結算中心進行清算。

（三）三個聯網結算關鍵條件

首先，信息流是基礎。主要包括兩個方面，一是硬件到位，保證網絡（包括省、市、縣、定點醫療機構物理網絡）通暢；二是軟件（目前我省主要推行大醫保信息系統）到位，包括信息系統完全對接、軟件基礎數據標準統一（如藥品、診療項目、服務設施、材料目錄統一編號）、政策框架的基本一致性。其次，資金流是關鍵。湖南省異地就醫聯網結算有兩個特點：一是建立省級風險調劑金制度，解決資金墊付難題。二是建立省市兩級結算中心，省級結算管理中心只與市本級結算，縣本級只與市本級結算，醫院只與當地最高級別經辦機構結算，避免醫療機構直接與參保地結算的復雜局面。第三，管理流是重點。一是實行異地就醫申報制，對轉診進行有效引導和限制，避免轉出過多，縣市基金壓力增加；二是執行參保地政策，避免相互攀比和“醫保”移民的可能；三是實施定點醫院集中管理，暫時開放部分大醫院；四是逐步探索和推進，先解決城鎮職工醫療保險異地轉診，后解決異地安置，待成熟后向城鎮居民（城鄉居民）醫保推廣。

（四）兩級費用清算

醫保經辦機構之間費用清算是指各統籌區對本地參保人員異地就醫的應支付費用以及外地參保人員到本地就醫的應收費用進行清理，并計算出醫保經辦機構應支付費用或應收費用的過程。一是省級清算。各市（州）間的異地就醫費用清算由省異地結算機構負責組織實施，每月清算一次。省異地結算機構根據各統籌區異地就醫費用的發生情況，計算出各市（州）醫保經辦機構在異地就醫費用清算過程中應收和應付費用，各市（州）醫保經辦機構之間以及市州與省級醫保經辦機構收支相抵后，清算出各市（州）以及省級醫保經辦機構最終應支付或應收到的醫療費用，并市州之間進行清算。二是市（州）級清算。市（州）所屬區縣異地就醫（包括市（州）內部異地就醫和轉省內其他市（州）異地就醫）醫療費用清算由其所屬的市（州）級醫保經辦機構按照異地結算機構的數據組織實施，每月清算一次。省異地結算機構對清算工作予以監督。

（五）“統一”管理

2012年湖南省醫保局出臺了《湖南省醫療保險異地就醫聯網結算實施細則》、《關于加強和規范基本醫療保險異地就醫管理的通知》、《關于規范異地就醫聯網結算流程及財務管理的通知》等配套制度文件，統一了全省異地就醫管理、財務和系統流程，統一了全省醫療保險三個目錄的名稱和編碼以及報銷政策。湖南省異地就醫聯網結算實行統一管理主要體現在五個方面：一是統一信息系統管理，即統一系統核心架構、統一系統操作界面、統一基礎數據采集錄入標準、統一業務操作流程、統一結算和統計報表。二是統一基礎三個目錄管理。三是統一系統內控管理流程。四是統一基本結算政策框架，即統一基礎數據、結算流程、結算報表等。五是統一監督管理措施和考核評估標準。

結 語

經過6年探索運行，湖南除長沙市外其余13個市州、134個統籌區和95家聯網結算定點醫院均已開通異地就醫聯網結算平臺，基本實現了網絡全覆蓋，省內各統籌區之間（除長沙市外）均能實現異地就醫即時結算。截止2016年11月底，湖南省共計聯網結算23.11萬人次，結算費用53.32億元，基金支付29.67億元，均次住院費用2.31萬元，均次基金支付1.28萬元，報銷比例55.65%。目前，湖南省內異地就醫即時結算已全面實現，較好地解決了廣大參保人員異地就醫“墊資醫療”、“跑腿報賬”的難題，取得了良好社會效應。

（責任編校：張京華）

2017－01－05

湖南省情與決策咨詢研究課題項目（項目編號2014BZZ153）。

廖良梅（1974－），女，湖南岳陽人，文獻學碩士，長沙學院講師，研究方向為中國古代史。

C914

A

1673-2219（2017）02-0084-02