全髖關節置換術中星狀神經節阻滯聯合烏拉地爾靜注的控制性降壓效果觀察

張摯，馬詠萍，朱書濤，王朝陽，張義軒

(河南大學淮河醫院，河南開封475000)

全髖關節置換術中星狀神經節阻滯聯合烏拉地爾靜注的控制性降壓效果觀察

張摯，馬詠萍，朱書濤，王朝陽，張義軒

(河南大學淮河醫院，河南開封475000)

目的 探討超聲引導下行星狀神經節阻滯(SGB)聯合烏拉地爾靜注對全髖關節置換術患者控制性降壓的效果。方法 擬行全身麻醉下全髖關節置換術的患者60例，采用隨機數字表法分為U組和SU組各30例。兩組手術均采用全身麻醉，以咪唑安定、芬太尼、異丙酚、維庫溴銨進行麻醉誘導，以異丙酚、芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。SU組在超聲引導下以1%利多卡因行SGB，SGB成功后開始手術；兩組均于手術開始時靜注鹽酸烏拉地爾5～10 mg控制性降壓，使平均動脈壓(MAP)達到60～65 mmHg。記錄術中異丙酚、芬太尼及烏拉地爾的用量、術中出血量、輸液量及異體輸血情況，記錄手術時間、清醒時間及拔管時間。分別于入室(T0)、手術開始時(T1)、置入人工髖關節后(T2)、手術結束時(T3)、手術結束后3 h(T4)行血氣分析，測定頸內靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，計算橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CEO2)，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、MAP、心率(HR)。結果 兩組患者麻醉均順利，未發生嚴重并發癥，術中出血量少，術中未輸注異體血。SU組術中未出現神經阻滯相關并發癥。與U組相比，SU組術中烏拉地爾、異丙酚及芬太尼用量減少，清醒時間、拔管時間縮短(P均<0.05)。U組T1、T2時點SBP、DBP、MAP較T0時點降低(P均<0.05)，SU組T1、T2、T3時點SBP、DBP、MAP較T0時點降低(P均<0.05)，U組T3時點SBP、DBP、MAP高于SU組(P均<0.05)。U組T2、T3時點SjvO2較T0時點降低，Da-jvO2、CEO2升高(P均<0.05)。U組T2、T3時點SjvO2低于SU組，Da-jvO2和CEO2高于SU組(P均<0.05)。結論 超聲引導下SGB聯合烏拉地爾用于全髖關節置換術患者控制性降壓可減少術中烏拉地爾和麻醉藥用量，減少術中出血量，降壓效果平穩，并可改善腦氧供需平衡，縮短麻醉恢復時間，較單用烏拉地爾效果更好。

控制性降壓；星狀神經節阻滯；烏拉地爾；全身麻醉；全髖關節置換術

全髖關節置換術創傷較大，術中出血量多，因此需采取有效措施控制出血，從而減少或避免輸注異體血，降低并發癥發生率。控制性降壓是指在全身麻醉手術期間，人為控制平均動脈壓(MAP)在50～65 mmHg，以達到減少失血和改善術野環境的目的。如何優化控制性降壓技術、方法，既達到降壓的預期效果又能保證重要臟器氧供，提高手術期安全性，已成為學者們廣泛關注與研究的課題。控制性降壓常用的方法是應用降壓藥物或降壓藥物與麻醉藥物聯合應用。神經節阻滯因技術局限未常規應用于臨床控制性降壓[1，2]。烏拉地爾是一種選擇性α受體阻滯劑，是較為理想的控制性降壓藥，但單獨使用所需劑量偏大，且需要維持較深的麻醉深度[3]。星狀神經節阻滯(SGB)可通過多種機制改善內環境穩定性[4]，但傳統盲探操作準確性較低[5]，并發癥較多[6，7]。本研究觀察了超聲引導下SGB聯合烏拉地爾用于全髖關節置換術患者控制性降壓的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月～2015年3月擬行全身麻醉下全髖關節置換術的患者60例，男33例、女27例，年齡30～65歲，身高155～178 cm，體質量45～75 kg，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，術前心、肺、肝、腎等主要器官功能及凝血功能未見異常，無高血壓病，術前Hb≥110 g/L、HCT≥36%，無藥物過敏史。采用隨機數字表法將患者分為烏拉地爾(U組)和SGB+烏拉地爾組(SU組)各30例；U組年齡(46±14)歲，男20例、女10例，體質量(53±13)kg；SU組年齡(49±17)歲，男17例、女13例，體質量(56±15)kg。兩組患者年齡、性別、體質量差異無統計學意義。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后連接AS/3多功能監測儀常規監測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)、呼吸(R)、心率(HR)；行左側橈動脈穿刺置管，連續監測有創動脈壓及備采集動脈血用；進行右側頸內靜脈逆行穿刺，向顱底方向置管10～15 cm達頸內靜脈球部以備采血用；行右側鎖骨下靜脈穿刺置管，連續監測中心靜脈壓。前額用75%酒精脫脂干燥，粘貼BIS電極，連接監測儀，監測術中BIS。麻醉誘導方法：靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后接Drager麻醉機控制呼吸，R 12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚3～5 mg/(kg·h)、芬太尼2～4 μg/(kg·h)，間斷靜脈注射維庫溴銨0.04～0.05 mg/kg。術中根據BIS值調整芬太尼和異丙酚輸注速率，維持BIS值在40～50。

1.3 控制性降壓方法 SU組患者在超聲引導下行SGB：患者取仰臥位，肩下墊薄枕，常規碘伏消毒皮膚，頭后仰；使用便攜式超聲儀線陣探頭，探頭方向與頸部矢狀面呈45°角，定位C6橫突基部；針尖斜面朝向尾端，超聲監測下針尖到位，回抽無血及腦脊液后注入1%利多卡因8 mL；SGB成功(出現Hornercs綜合征)后[8]，觀察15 min開始手術。兩組均于手術開始時緩慢靜注鹽酸烏拉地爾5～10 mg(西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H20000255)，使MAP達到60～65 mmHg，若效果不滿意，重復用藥至達到目標血壓后，以微量泵輸注烏拉地爾維持MAP。

1.4 觀察方法 手術結束后患者清醒，呼吸空氣下SPO2>95%、PETCO2<45 mmHg時拔除氣管導管。記錄術中異丙酚、芬太尼和烏拉地爾用量、術中出血量、輸液量及異體輸血情況，記錄手術時間、清醒時間及拔管時間。分別于入室(T0)、手術開始時(T1)、置入人工髖關節后(T2)、手術結束時(T3)、手術結束后3 h(T4)采集橈動脈和頸內靜脈球部血行血氣分析，測定頸內靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，根據Fick公式計算橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CEO2)，同時記錄以上時點的SBP、DBP、MAP、HR。

2 結果

兩組患者麻醉均順利，未發生嚴重并發癥，術中出血量少，均未輸注異體血。SU組術中均未出現神經阻滯相關并發癥。與U組相比，SU組術中烏拉地爾、異丙酚及芬太尼用量減少，清醒時間、拔管時間縮短(P均<0.05)。詳見表1。

表1 兩組麻醉藥用量、烏拉地爾用量、術中出血量、輸液量及手術時間、清醒時間、拔管時間比較±s)

注：與U組相比，*P<0.05。

U組T1、T2時點SBP、DBP、MAP較T0時點降低(P均<0.05)，SU組T1、T2、T3時點SBP、DBP、MAP較T0時點降低(P均<0.05)，U組T3時點SBP、DBP、MAP高于SU組(P均<0.05)。詳見表2。

表2 兩組各時點血流動力學指標比較±s)

注：與同組T0時比較，△P<0.05；與相應時點SU組比較，*P<0.05。

U組T2、T3時點SjvO2較T0時點降低，Da-jvO2、CEO2升高(P均<0.05)。U組T2、T3時點SjvO2低于SU組，Da-jvO2和CEO2高于SU組(P均<0.05)。詳見表3。

表3 兩組各時點SjvO2、Da-jvO2、CEO2比較

注：與同組T0時比較，△P<0.05 ；與相應時點SU組比較，*P<0.05。

3 討論

控制性降壓已成為臨床手術麻醉必不可少的技術手段，可使術野清晰，保證手術的順利進行，也有助于減少出血量與輸血次數。在全髖關節置換手術中，控制性降壓同樣起著不可或缺的作用。為了能使控制性降壓作用更確切可控，保證重要臟器的氧供，對患者影響更小，學者們不斷探索更好的方式、更優化的藥物配伍與劑量[9，10]。本研究嘗試應用神經阻滯聯合降壓藥物的方式，以期用更少的藥物達到預期的降壓目標，使控制性降壓更加有效，過程更加平穩。本研究結果顯示，兩組患者控制性降壓水平均可達到手術需要[11]。在維持BIS值的情況下，兩組患者術中出血量和補液量差異無統計學意義。但超聲引導下SGB聯合烏拉地爾可明顯減少術中烏拉地爾和麻醉藥用量；術中心率、血壓更加平穩，不易受到切皮、術中強烈刺激及術后麻醉蘇醒拔管等因素的影響；縮短麻醉恢復時間；且可保持腦氧供需平衡，更接近非麻醉手術狀態。

用于術中控制血壓的神經阻滯方法一直在探索中。星狀神經節屬于頸部交感神經節，位于C6、7橫突根部前方，常由頸下交感神經節和T1交感神經節融合而成，由于其位置較深，且周圍有密集的血管和許多重要組織[12，13]。傳統盲探阻滯星狀神經節存在一定難度，不易定位，很難做到精確、安全，不良反應常見且較嚴重[14]，影響其常規應用。因此，SGB并非傳統控制性降壓的手段之一。近年來隨著可視化技術在臨床麻醉各領域的逐漸應用，我們嘗試將超聲引導下SGB技術應用于術中控制性降壓，觀察其效果。超聲引導下SGB能夠直視神經周圍重要結構，更加安全、可靠[15]。研究結果顯示，超聲引導下SGB聯合烏拉地爾降壓效果明確，降壓藥及麻醉藥用量減少，由于在超聲引導下直視阻滯神經節，SU組無神經節阻滯相關并發癥發生[16]。烏拉地爾具有外周和中樞雙重降壓作用，但單獨使用烏拉地爾控制性降壓用藥量較大，存在比較大的個體差異[17]。本研究發現，烏拉地爾復合SGB在得到相同降壓效果的前提下，減少了烏拉地爾的用量。SGB使控制性降壓更加有效，過程更加平穩，穩定患者循環系統。推測其機制：星狀神經節為交感神經節，主要支配頭、頸、肩及上肢，阻滯后使交感神經不易興奮，抑制阻滯部位的交感神經功能[18]；SGB可抑制腎素-醛固酮分泌，松弛小動脈的平滑肌，擴張血管，降低外周血管阻力[19]；SGB亦可減少心臟神經肽G和去甲腎上腺素的分泌，改善冠脈灌注[20]，在降低血壓、滿足手術需要的同時避免重要臟器缺血缺氧。

控制性降壓要在保證麻醉、手術安全的前提下達到手術要求的理想血壓，而腦組織對低血壓的耐受能力最差。手術麻醉及控制性降壓等諸多因素均可影響腦氧供需平衡。SGB有阻斷交感神經干的作用，可解除顱內血管痙攣，使血管擴張、血管阻力降低、血流速度更趨于生理狀態[21]，這可能是SU組患者大腦血液循環和氧供需平衡狀態指標優于U組的原因。在本研究中，SU組患者清醒時間及拔管時間較U組縮短，可能與術中麻醉藥用量減少及保持較好的腦氧供需平衡狀態有關。

綜上所述，超聲引導下SGB聯合烏拉地爾用于全髖關節置換術患者控制性降壓時，可減少術中烏拉地爾和麻醉藥用量，降壓效果平穩，且能保持更好的腦氧供需平衡狀態，有利于患者術后更早蘇醒，為臨床控制性降壓提供了新的方式與方向。

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河南省級科技攻關計劃項目(201404028)。

張義軒(E-mail: 7166755@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.031

R614.4

B

1002-266X(2017)03-0095-04