婦科手術患者圍手術期鎮痛藥物及方法的應用進展

李秋紅，徐銘軍

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院，北京100020)

婦科手術患者圍手術期鎮痛藥物及方法的應用進展

李秋紅，徐銘軍

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院，北京100020)

婦科手術圍手術期常用的鎮痛藥物種類主要包括阿片類藥物(嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、地佐辛、羥考酮)、非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉)和局部麻醉藥(布比卡因、羅哌卡因)。圍手術期鎮痛方法主要有術后靜脈自控鎮痛(PCIA)、術后硬膜外自控鎮痛(PCEA)、超前鎮痛和腹橫肌平面阻滯，以PCIA應用最為廣泛，PCEA適用于開腹手術和陰式手術者，腹橫肌平面阻滯適用于開腹手術和腹腔鏡手術者。

婦科手術；圍手術期；鎮痛；阿片類藥物；非甾體類抗炎藥；局部麻醉藥；靜脈自控鎮痛；硬膜外自控鎮痛；腹橫肌平面阻滯

需要手術治療的常見婦科疾病有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、卵巢良性腫瘤、輸卵管妊娠、盆腔器官脫垂和婦科惡性腫瘤等。隨著腔鏡技術的發展，婦科開腹手術比例逐漸降低，腔鏡及陰式手術構成比逐漸上升。婦科開腹手術后的疼痛程度為中等疼痛。腔鏡手術與陰式手術的術后疼痛為輕至中等疼痛。研究[1]發現，腹腔鏡術后有79.2%的患者發生切口疼痛，45.7%的患者發生肩部疼痛，18.1%的患者發生季肋部疼痛。而且，女性較男性對疼痛更敏感，可產生更強的痛覺反應[2]，做好圍手術期鎮痛對改善患者術后生活質量十分重要。婦科手術圍手術期鎮痛目標包括：充分保證患者安全；持續有效的鎮痛，包括迅速和持續鎮痛及抑制突發痛；清醒鎮痛；緩解運動痛；不良反應少；患者滿意度高。現就婦科手術患者圍手術期鎮痛藥物及鎮痛方法的應用進展綜述如下。

1 婦科手術患者圍手術期鎮痛藥物的應用

1.1 阿片類鎮痛藥 阿片類鎮痛藥是治療中、重度和急、慢性疼痛的最常用藥物。其通過結合于中樞及外周神經系統的阿片受體而發揮鎮痛作用，但可引起呼吸抑制、過度鎮靜、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘等不良反應。目前常用的阿片類鎮痛藥有嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、地佐辛和羥考酮等。

嗎啡主要作用于μ受體，鎮痛作用沒有“天花板效應”，但會引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等，目前很少單藥用于術后鎮痛。將嗎啡與地塞米松聯合應用可以預防嗎啡引起的術后惡心、嘔吐[3]。

芬太尼是μ受體激動劑，脂溶性高，鎮痛效果是嗎啡的10倍。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動藥，鎮痛效能是芬太尼的5～10倍，且具有起效快、呼吸抑制作用弱、安全性高等優點，已逐漸替代芬太尼用于術后鎮痛[4]。但老年患者對阿片類藥物更加敏感，隨著年齡的增加，呼吸抑制發生風險也相應增加[5]。

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的長效半合成衍生物，強效作用于中樞μ阿片受體，鎮痛作用是嗎啡的6～10倍，且其更易透過血腦屏障[6]。一項研究[7]表明，對于急診的劇烈疼痛患者，靜注氫嗎啡酮0.015 mg/kg替代嗎啡0.1 mg/kg是可行的，且較少引起皮膚瘙癢等不良反應。

地佐辛是人工合成的混合阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體完全激動，對μ受體有部分激動、部分拮抗作用，對δ受體無活性，不產生藥物依賴，惡心、嘔吐發生率較小[8]。目前地佐辛已廣泛應用于圍手術期中等至劇烈疼痛及晚期癌痛。李彭等[9]研究發現0.8 mg/kg的地佐辛用于術后鎮痛效果優于0.01 mg/kg的芬太尼，且術后48 h內惡心、嘔吐發生率較低，患者舒適度較高。有學者[10]將地佐辛超前鎮痛用于婦科腹腔鏡手術，發現可明顯緩解婦科腹腔鏡手術患者的術后疼痛，降低拔管期間躁動和嗆咳的發生率。

鹽酸羥考酮是μ和κ雙受體激動劑，靜脈注射達峰時間為25～30 min，消除半衰期為3.5 h[11]。黃莉等[12]報道腹腔鏡子宮手術術畢前20 min給予羥考酮注射液0.08 mg/kg，患者全身麻醉蘇醒迅速，血流動力學穩定，鎮痛效果好，不良反應少，提高了蘇醒質量。王琰[13]也發現羥考酮復合舒芬太尼用于子宮切除術后鎮痛，效果佳，且不良反應較少。

曲馬多為中樞性鎮痛藥，其主要依靠激動μ受體和抑制中樞神經元對去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取這兩個途徑發揮鎮痛作用。由于該藥不產生呼吸抑制，對循環影響小，加之成癮性低、依懶性和耐受性也較低的特點，目前已廣泛應用于圍術期疼痛的治療。郭珊娜等[14]研究發現曲馬多復合舒芬太尼用于腹腔鏡婦科手術術后自控鎮痛效果滿意，且惡心、嘔吐率低于國內報道。

1.2 非甾體類抗炎藥(NSAIDs) NSAIDs可通過抑制環氧化酶(COX)，減少引起疼痛和炎癥反應的前列腺素的生物合成，減輕感覺神經纖維對傷害性刺激的敏感性，從而產生鎮痛效應。NSAIDs鎮痛有封頂效應，單獨應用于大手術鎮痛效果不佳，但其不引起呼吸抑制，不會造成過度鎮靜，無縮瞳作用，對骨關節、軟組織損傷造成的運動痛有效，因而NSAIDs在許多情況下已代替阿片類藥物成為術后鎮痛的基本或基礎用藥[15]。圍手術期鎮痛常用的NSAIDs有氟比洛芬酯、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉。

氟比洛芬酯以脂質微球作為載體，在靶部位水解為氟比洛芬從而發揮鎮痛作用。韓斌等[16]研究發現氟比洛芬酯2 mg/kg用于婦科腹腔鏡手術鎮痛效果滿意。宋劼等[17]在子宮全切術麻醉誘導前靜注氟比洛芬酯100 mg，發現該藥具有超前鎮痛作用，能有效緩解術后早期疼痛，且無明顯不良反應。

氯諾昔康有較強的抗炎、鎮痛作用，起效快，消除半衰期為3～5 h，適用于術后患者自控靜脈鎮痛(PICA)。趙紅等[18]參考氯諾昔康、嗎啡、芬太尼的等效劑量，分別將0.4 g/L的氯諾昔康PCIA與5 mg/L的芬太尼PCIA用于全子宮切除術后鎮痛，兩組鎮痛效果相當，但氯諾昔康組不良反應更少，效果更滿意。

帕瑞昔布鈉通過抑制與痛覺超敏有關的COX-2的活性，抑制花生四烯酸轉化成前列腺素，從而達到控制炎癥和消除疼痛的目的。吳新民等[19]研究表明，與安慰藥組相比，婦科、骨科手術結束時靜注帕瑞昔布鈉40 mg,12 h后再靜注帕瑞昔布鈉40 mg，可減少嗎啡的總用量。

1.3 局部麻醉藥 常用于圍手術期鎮痛的局部麻醉藥主要有布比卡因、羅哌卡因。布比卡因作用時間長、價格低，廣泛用于術后鎮痛，但藥物過量易導致中樞神經系統毒性和心臟毒性。羅哌卡因的顯著特點是有效鎮痛濃度下對運動神經阻滯作用較弱，“分離阻滯”現象較布比卡因更明顯，且毒性小于布比卡因，是用于術后鎮痛較理想的局部麻醉藥。羅哌卡因與阿片類藥物復合用于硬膜外患者自控鎮痛(PCEA)已成為一種常用且安全有效的術后鎮痛方式。與單獨使用羅哌卡因相比，聯合用藥可明顯減少羅哌卡因用量、降低相關不良反應發生率，且能獲得更滿意的鎮痛效果。

2 婦科手術患者圍手術期鎮痛方法

針對婦科手術的種類及其特點，麻醉醫生常用的術后鎮痛方式主要有PCIA、PCEA、超前鎮痛和腹橫肌平面阻滯。

2.1 PCIA PCIA可維持鎮痛藥物血藥濃度接近最低有效濃度[20]。PCIA使用簡單，易被患者接受，鎮痛效果可靠，用藥個體化，能提高術后舒適度和早期恢復質量[21]，是臨床應用最廣泛的鎮痛方式。PCIA不僅可以用于術后鎮痛，還可以用于癌痛治療。婦科開腹手術、陰式手術和腹腔鏡手術的術后鎮痛都可以采用此種方式。PCIA用藥種類多樣，如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮、羥考酮、地佐辛、氟比洛芬酯、氯諾昔康和曲馬多等都可以應用。鎮痛泵內可以單一用藥，如配入舒芬太尼[22]；聯合用藥更為常用，如阿片類藥物聯合地佐辛或NSAIDs[23]。聯合用藥在保證鎮痛效果的同時，可降低過度鎮靜及惡心、嘔吐的發生率。通常由麻醉醫生給予患者單次負荷劑量后接PCIA泵，泵種類有電子泵和一次性鎮痛泵。

2.2 PCEA PCEA也可維持鎮痛藥物血藥濃度接近最低有效濃度。這種方式鎮痛作用可靠，持續時間長，利于早期下床活動，惡心、嘔吐發生率低，但操作復雜且無菌要求高。椎管內麻醉的術后鎮痛多采用PCEA。由于PCEA主要用于胸背以下區域疼痛的治療，而行婦科腹腔鏡手術者是由于氣腹壓引起的肩部和季肋部疼痛，所以腹腔鏡手術患者術后較少應用PCEA，婦科開腹手術和陰式手術者可使用。在鎮痛用藥方面，多為局部麻醉藥與阿片類藥物復合應用，目前常用舒芬太尼復合羅哌卡因的配伍方式[21]。

2.3 超前鎮痛 超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于機體前采取一定措施，防止神經中樞及外周神經敏化，減輕或消除傷害引起的疼痛，從而達到增強術后鎮痛或減輕術后疼痛的目的，同時有助于減少個體對其他鎮痛藥的需求量。舒芬太尼、羥考酮、地佐辛、氟比洛芬酯、氯諾昔康和曲馬多都可用于超前鎮痛[17]，能增強鎮痛效果，減少鎮痛藥物總用量。

2.4 腹橫肌平面阻滯 腹橫肌平面阻滯是一種新興的區域阻滯方法[24]，是將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，起到對腹部傷口鎮痛的作用。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經支配主要來自T7～L1的神經前支，這些神經經過腹壁外側，通過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側，沿途分支支配腹前外側壁各肌層，其皮支分布于相應區域的皮膚[25]。腹橫肌平面阻滯操作較為簡單，鮮有并發癥報道。王琳等[26]將腹橫肌平面阻滯應用于婦科腹腔鏡手術的術后鎮痛，減少了術后阿片類藥物用量，降低了VAS評分，增強了術后鎮痛效果，患者術后舒適度及滿意度較傳統靜脈鎮痛有所提高，認為腹橫肌平面阻滯為婦科腹腔鏡手術患者提供了一種比較理想的術后鎮痛模式。

早在1993年，Kehlet等[27]就提出了多模式鎮痛的概念：通過復合使用不同類型的鎮痛藥物，更充分地發揮鎮痛作用。目前的多模式鎮痛是指聯合應用不同作用機制的藥物和(或)鎮痛方法，作用于疼痛病理生理的不同時相和(或)不同靶位，以達到效應/不良反應比最大化。多模式鎮痛不僅能保證鎮痛效果，還能減少阿片類藥物相關不良反應，達到個體化用藥。針對婦科手術的特點，采用多模式鎮痛，有助于提高術后舒適度，減少不良反應，提高患者滿意度。

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