經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查在常見宮腔病變診斷中的應用

李宏波，殷立平，強也，張玫玫，楊陽，孫卉娟

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京210029)

經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查在常見宮腔病變診斷中的應用

李宏波，殷立平，強也，張玫玫，楊陽，孫卉娟

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京210029)

目的 探討經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查在常見宮腔病變診斷中的應用價值。方法 常規經陰超聲檢查發現宮腔病變的患者72例，常規超聲檢查提示子宮內膜癌5例、子宮內膜增生47例、子宮內膜息肉13例、子宮黏膜下肌瘤6例、宮腔血凝塊1例，因定性有困難或無法明確病灶范圍，進一步行經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查，觀察子宮肌層和病灶的顯影順序、造影劑在病灶內的充盈方式及增強程度與均度、主要供血血管顯示情況。將造影檢查結果與術后病理檢查結果進行對比分析，以病理檢查為金標準，計算靜脈造影超聲檢查的診斷準確率。結果 72例宮腔病變患者術后病理檢查診斷為子宮內膜癌8例、子宮內膜增生43例、子宮內膜息肉10例、子宮黏膜下肌瘤8例、宮腔血凝塊3例。靜脈造影超聲檢查提示子宮內膜癌8例、子宮內膜增生42例、子宮內膜息肉12例、子宮黏膜下肌瘤7例、宮腔血凝塊3例，診斷準確率為97.2%，高于常規超聲檢查的90.3%。結論 經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查可根據不同宮腔病變的灌注特點及聲像學表現做出診斷，對常規超聲檢查診斷困難的宮腔病變患者行經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查有助于提高診斷準確率。

超聲檢查；靜脈造影；子宮內膜癌；子宮內膜增生

宮腔病變主要包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤和子宮內膜癌等疾病。超聲檢查是一種安全經濟的檢查手段，經陰超聲無需膀胱充盈，能更清晰地觀察宮腔病變[1～3]。經陰超聲作為婦科疾病首選的檢查方法敏感性極高，但特異性不強，彩色多普勒超聲(后簡稱彩超)檢查僅能觀察管徑大于80 μm的血管，不足以準確評價更加細小的新生血管情況，且易受探查深度、掃查角度及多普勒增益等干擾，對部分病例診斷仍較困難。隨著超聲造影技術不斷發展，從組織微循環灌注水平研究疾病成為可能。Sonovue超聲造影劑是一種血液示蹤劑，可改善超聲對血流信號的探測精度，尤其可提高對腫瘤微小血管的顯像能力[4～6]。低機械指數超聲造影的機械指數小于0.2，可實時動態顯像，具有高時間分辨力、易重復操作等優點。2015年6月～2016年8月，我們對72例經陰超聲檢查發現宮腔病變但定性困難的患者行經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查，探討經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查在常見宮腔病變診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 常規經陰超聲檢查發現宮腔病變的患者72例，年齡24～72(44.4±11.3)歲。常規超聲檢查提示子宮內膜癌5例、子宮內膜增生47例、子宮內膜息肉13例、子宮黏膜下肌瘤6例、宮腔血凝塊1例，因定性有困難或無法明確病灶范圍，進一步行靜脈造影超聲檢查。排除有造影檢查禁忌證者，包括對Sonovue等造影劑過敏者、孕婦及哺乳期婦女、合并心臟疾病者、合并其他疾病者。所有患者均經宮腔鏡檢查或術后病理確診，包括子宮內膜癌8例、子宮內膜增生43例、子宮內膜息肉10例、子宮黏膜下肌瘤8例、宮腔血凝塊3例。

1.2 經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查方法 對72例患者行經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查。采用PHILIPS IU22彩超診斷儀，配備實時低機械指數造影匹配成像技術，腔內探頭頻率4～8 MHz，機械指數0.06，設置焦點于感興趣部位下方，在顯示屏上同時顯示基波圖像及造影圖像。造影前常規超聲檢查充分了解病變范圍、大小、聲像特點及毗鄰關系，獲取彩色血流信息，確定造影觀察切面。采用Sonovue超聲造影劑，將5 mL的生理鹽水注入Sonovue瓶中，震蕩至白色凍干粉末完全分散混勻，造影時抽取2.4 mL的混懸液于患者肘正中靜脈彈丸式注射，后用鹽水沖管。靜脈造影后觀察病灶血流灌注特點，對造影前后資料進行反復分析，觀察病灶和子宮肌層的顯影順序、造影劑在病灶內的充盈方式及增強程度與均度、主要供血血管顯示情況等。將造影檢查結果與術后病理檢查結果進行對比分析，以病理為金標準，計算靜脈造影超聲檢查的診斷準確率。

2 結果

超聲造影檢查提示子宮內膜癌8例、子宮內膜增生42例、子宮內膜息肉12例、子宮黏膜下肌瘤7例、宮腔血凝塊3例，誤診7例，診斷準確率為97.2%，高于常規超聲檢查的90.3%。宮腔正常內膜超聲造影表現為子宮內膜增強晚于或略微遲于肌層，達峰時增強程度低于肌層或與肌層相似。有時子宮前后壁肌層增強表現不完全相同，可能與肌層和探頭的相對位置關系有關，距探頭近側肌層可見明顯條狀增強，而遠側肌層可能呈點狀增強回聲。常見宮腔病變的靜脈造影表現如下：①子宮內膜癌造影時病灶內造影劑充盈早于子宮肌層，造影劑由滋養血管迅速充盈整個病灶，呈高增強，腫瘤周邊的弓形血管或放射狀血管分支多，消退略早于肌層(圖1)；②子宮內膜增生表現為造影劑由周圍肌層向內膜逐漸灌注，與正常子宮內膜相同，造影劑在病灶內分布較周圍子宮肌層稀疏，以均勻低增強或均勻等增強為主，消退略早于子宮肌層(圖2)；③子宮黏膜下肌瘤造影表現為周邊先增強，與肌層幾乎同時增強，造影劑由腫塊周圍逐漸向中心充盈，以均勻高增強為主，內部消退較早、周邊消退較晚(圖3)；④子宮內膜息肉表現為中心充盈方式，與子宮、肌層同時或略遲，可清晰顯示息肉的中央供血動脈，增強后呈分支狀或噴泉樣分布(圖4)，造影增強信號呈現等增強或低增強，消退方式與子宮、肌層同時或稍晚；⑤子宮腔內凝血塊造影時病灶內無造影劑充盈，與子宮肌層對比，呈負性造影區(圖5)。

3 討論

診斷宮腔病變的方法包括超聲檢查、刮宮病理檢查、宮腔鏡檢查、MRI檢查等。診斷性刮宮可能引起出血、感染等并發癥，屬有創性檢查。宮腔鏡檢查對于突向宮腔內的病變顯示較好，但對病變內部血流情況及子宮內膜侵襲程度評估比較困難。MRI可清楚地顯示骨盆肌肉組織及盆腔淋巴結情況，確定宮頸是否受累，但對子宮肌層浸潤深度及范圍估測的準確性波動較大，在79.2%～91.4%[7,8]。PET/CT在盆腔淋巴結轉移和子宮內膜癌顯示方面有巨大優勢[9]，但該檢查費用較高，且有造影劑過敏風險，臨床應用受限。二維超聲對病變內部微小血管的低速血流不敏感，在聲像圖不典型時診斷較為困難。目前靜脈造影超聲檢查已經應用于很多領域，并取得了滿意效果，成為超聲診斷的發展方向[10～13]。靜脈造影超聲檢查在常規超聲檢查基礎上，通過靜注造影劑增加血流散射信號，顯著增強對微小血管的顯示，能更靈敏地反映組織或病灶的血供情況[14]。經陰低機械指數靜脈造影超聲檢查還可觀察宮腔病變與肌層的灌注順序、血流分布情況，以及宮腔病變微循環灌注全過程。

注：a為常規超聲檢查縱切面示內膜腫物；b為內膜顯示少許血流信號，血流阻力低；c為內膜癌病灶與肌層造影時間-強度曲線；d～f分別為注射造影劑后26、30、41 s造影圖像，顯示病灶早增強、早廓清、延遲相邊界清晰特點。

圖1 Ⅰb期子宮內膜癌常規超聲及超聲造影圖像

注：a為常規超聲圖像；b～d分別為造影10、17、43 s超聲圖像，增生內膜充盈晚于肌層，延遲期消退早于肌層，呈低增強。

圖2 子宮內膜增生常規超聲及超聲造影圖像

注：a為常規超聲圖像；b～d分別為造影15、18、23 s圖像，增強自肌瘤包膜開始逐漸向中心充盈，內部均勻高增強。

圖3 子宮黏膜下肌瘤常規超聲及超聲造影圖像

注：a為常規超聲圖像；b～d分別為造影16、24、29 s圖像，自內而外的分支狀增強，充滿息肉內部，邊界較為清晰。

圖4 子宮內膜息肉常規超聲及超聲造影圖像

注：a為常規超聲圖像；b～d分別為造影10、21、32 s圖像，病灶內無造影劑充盈。

圖5 子宮腔內凝血塊常規超聲及超聲造影圖像

早期子宮內膜癌常無明顯臨床癥狀，普通二維超聲聲像圖主要表現為宮腔混合回聲，內膜增厚且回聲不均勻，其內可見血流信號，難與子宮內膜增生鑒別，且較難判斷子宮肌層浸潤與否及病灶浸潤深度。本組8例子宮內膜癌超聲檢查示內膜異常增厚，其中3例散在多發小囊狀回聲，極似內膜增生表現，二維超聲難以判斷內膜增厚的病因，行靜脈造影后發現病灶早于子宮肌層不均勻增強及消退，與正常子宮增強順序不同，且增強水平高于肌層，通過靜脈造影超聲檢查對8例作出正確診斷，而常規超聲有3例發生誤判。子宮內膜增生是子宮內膜腺體和間質的增生，血供來源于正常子宮動脈及其分支，靜脈造影超聲檢查顯示病灶血供不豐富，與子宮肌層相比，以均勻低增強或均勻等增強為主。

子宮內膜息肉超聲檢查可表現為富血供或乏血供，造影后可觀察到子宮內膜息肉的滋養血管及附著的肌壁，且有中心增強特點；而子宮肌瘤造影因周圍正常肌層受壓形成假包膜，子宮動脈由外穿入假包膜，后發出許多分支伸入瘤體內，呈環狀向心性增強。本組超聲造影誤診病例中，1例子宮黏膜下肌瘤誤診為子宮內膜息肉，主要原因是黏膜下肌瘤體積較大，將瘤體內部出現的粗大供血動脈誤認為息肉的供血動脈；1例子宮內膜增生誤診為子宮內膜息肉，分析原因主要是造影時病變周邊見少許血流灌注，誤認為是息肉的蒂部供血動脈，但反復分析后發現病變周邊血流并沒有進入病變內部，無息肉中心增強的特點。

本研究結果顯示，靜脈造影超聲檢查對常見宮腔病變的診斷準確率為97.2%，高于常規超聲檢查的90.3%。靜脈造影超聲檢查對宮腔異常回聲的診斷價值主要包括以下幾方面：了解病變區與子宮肌層血流灌注的順序、灌注量多少及有無，其中惡性病變造影劑充盈早于子宮肌層，而良性病變與子宮肌層同時或稍晚充盈，有助于鑒別病灶的良惡性；如為惡性病灶，還可判斷肌層有無受累以及受累程度；靜脈造影還可清晰勾畫出病變區的邊界、輪廓及范圍[15,16]。我們認為，對常規超聲診斷困難的患者行靜脈造影超聲檢查有助于提高診斷準確率。

[1] 楊成梁,王春艷,黃德益.超聲檢查和宮腔鏡檢查對子宮內膜病變的診斷價值比較[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):783-784.

[2] 耿京,劉陽,馬彧,等.絕經后婦女經陰道彩色多普勒超聲診斷宮腔病變的臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2015,16(1):37-39.

[3] 羅曼,崔愛平.超聲技術在婦科疾病診斷中的應用及進展[J].中國醫師進修雜志,2012,35(1): 214- 215.

[4] 鄭榮琴,呂素琴,楊揚,等.彩色多普勒及超聲造影檢測肝移植術后肝動脈并發癥的應用[J].中國超聲醫學雜志,2006,22(5):363-365.

[5] Abramowicz JS. Ultrasonographic contrast media has the time come in obstetrics and gynecology[J]. J Ultras Med, 2005,24(4):517-531.

[6] Larsen LP. Role of contrast enhanced ultrasonography in the assessment of hepatic metastases: A review[J]. World J Hepatol, 2010,2(1):8-15.

[7] Hwang JH, Lee NW, Lee KW, et al. Magnetic resonance imaging for assessment of deep endometrial invasion for patients with endometrial carcinoma[J]. Aust Nz J Obstet Gyn, 2009,49(5):537-541.

[8] 張慧生,劉晶哲,劉志博,等.磁共振成像在子宮內膜癌分期中的價值[J].腫瘤研究與臨床,2010,22(7):482-485.

[9] Signorelli M, Guerra L, Buda A, et al. Role of the integrated FDG PET/CT in the surgical management of patients with high risk clinical early stage endometrial cancer: detection of pelvic nodal metastases[J]. Gynecol Oncol, 2009,115(2):231-235.

[10] Roche V, Pigneur F, Tselikas L, et al. Differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatocellular adenomas with low-mecanical-index contrast-enhanced sonography (CEUS): effect of size on diagnostic confidence[J]. Eur Radiol, 2015,25(1):186-195.

[11] Menozzi G, Maccabruni V, Gabbi E, et al. Contrast-Enhanced Ultrasound evaluation of splenic embolization in patients with definite left-sided infective endocarditis[J]. Ultrasound Med Bio, 2013,39(11):2205-2210.

[12] Gerrit L, van den Oord SCH, Sijbrands EJG, et al. Current status and future developments of contrast-enhanced ultrasound of carotid atherosclerosis[J]. J Vasc Surg, 2013,57(2):539-546.

[13] Ripollés T, Rausell N, Paredes JM, et al. Effectiveness of contrast-enhanced ultrasound for characterisation of intestinal inflammation in Crohn′s disease: a comparison with surgical histopathology analysis[J]. J Crohns Colitis, 2013,7(2):120-128.

[14] 楊莉莉,趙云,胡兵.超聲造影在子宮內膜疾病診治中的應用進展[J].山東醫藥,2011,51(15):107-108.

[15] 劉真真,戴晴,姜玉新,等.子宮內膜癌超聲造影增強時相和腫瘤顯像的初步研究[J].醫學超聲雜志(電子版),2012,9(3):30-33.

[16] 黃冬梅,張新玲,鄭榮琴,等.聲學造影在子宮腫瘤診斷中的應用[J].中國醫學影像術,2006,22(2):199-201.

江蘇省中醫藥局科技項目(JD201515)。

殷立平(E-mail: yinliping003@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.024

R445.1；R711.74

B

1002-266X(2017)03-0076-03

2016-08-15)