35例妊娠合并血小板減少癥患者剖宮產術中連續蛛網膜下腔麻醉觀察

韓斌，車向明，白云波

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院，北京100026)

35例妊娠合并血小板減少癥患者剖宮產術中連續蛛網膜下腔麻醉觀察

韓斌，車向明，白云波

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院，北京100026)

目的 觀察合并妊娠期血小板減少癥的產婦剖宮產術應用連續蛛網膜下腔麻醉的可行性。方法 合并妊娠期血小板減少癥行剖宮產術分娩的產婦70例，采用隨機數字表法分為CSA組、GA組各35例。CSA組手術采用布比卡因連續蛛網膜下腔麻醉，待麻醉平面達到T6開始手術；GA組手術采用丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨誘導全身麻醉、氣管插管后機械通氣。記錄產婦術前血小板計數、術中出血量、從手術切皮至胎兒娩出時間(UIDI)。比較兩組產婦麻醉前和麻醉后5、10、20、30 min及手術結束時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。比較兩組新生兒體質量，出生后1、5、10 min Apgar評分，臍帶動脈血血氣分析結果。觀察產婦有無惡心嘔吐、頭痛、馬尾綜合征、術中知曉等情況。結果 CSA組UIDI短于GA組(P<0.05)。CSA組麻醉后5 min的MAP低于GA組(P<0.05)。兩組新生兒出生后1 min Apgar評分均大于5分，GA組6～8分者8例，CSA組為2例，兩組相比，P<0.05；兩組新生兒出生后5、10 min Apgar評分均為9～10分，差異無統計學意義。CSA組發生惡心嘔吐4例、頭痛1例(術后第3天緩解)，GA組分別為5、0例。兩組均未發生馬尾綜合征和術中知曉情況。結論 連續蛛網膜下腔麻醉用于妊娠期血小板減少癥產婦行剖宮產術安全可行，對胎兒影響小，不良反應較少。

妊娠期血小板減少癥；連續蛛網膜下腔麻醉；全身麻醉；剖宮產術

妊娠期血小板減少癥是指妊娠前無血小板減少病史，妊娠期發現血小板計數低于100×109/L[1]，抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常，分娩后血小板計數恢復正常[2,3]。由于血小板數量下降，實施椎管內麻醉可能導致產婦硬膜外血腫，引起脊髓壓迫、下肢截癱等嚴重并發癥；而實施全身麻醉，麻醉藥物可能透過胎盤屏障引起新生兒呼吸循環抑制，且妊娠期產婦插管困難發生率是非妊娠期的8倍。因此，麻醉方法和藥物的合理選擇是關鍵。研究[4]表明，妊娠晚期血液稀釋和血小板消耗使血小板數量下降，但血小板生成相對增加，加之妊娠期多數凝血因子和纖維蛋白原生成增加，使產婦處于相對高凝狀態，在一定程度上可防止硬膜外血腫發生。因此，對于合并妊娠期血小板減少癥的產婦，在凝血功能檢查正常前提下，可以適當放寬椎管內麻醉對血小板計數的要求。連續蛛網膜下腔麻醉(CSA)是通過放置于蛛網膜下腔的導管注射藥物產生麻醉的方法，與傳統硬膜外麻醉相比，由于導管直接置入蛛網膜下腔，可減少發生硬膜外血腫的風險。2015年3～11月，我們對合并妊娠期血小板減少癥的產婦剖宮產術應用連續蛛網膜下腔麻醉，觀察其可行性，并與全身麻醉進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇妊娠合并血小板減少癥的產婦70例，年齡23～35歲，體質量50～85 kg，單胎，初產，頭位，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，產婦術前血小板計數為(60～100)×109/L。妊娠期血小板減少癥的診斷標準為血小板計數<100×109/L。產婦既往無心血管病史、呼吸系統病史、血液系統病史，術前凝血功能檢查正常。采用隨機數字表法分為CSA組、GA組各35例。兩組產婦年齡、身高、體質量、孕周資料具有可比性(見表1)。本研究經北京婦產醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者及其家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組產婦年齡、身高、體質量、孕周資料比較±s)

1.2 麻醉方法 兩組產婦術前禁食6～8 h，進入手術室后開放上肢靜脈通路，輸入林格氏液，并予面罩吸氧，常規監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，用BIS VISTA腦電雙頻指數監測儀監測BIS值。CSA組選擇Sprotte腰麻針(Pajunk公司，德國)在L3～4椎間隙進行連續蛛網膜下腔麻醉穿刺，見腦脊液溢出后，向頭側蛛網膜下腔置入25 G微導管，妥善固定后平臥；通過微導管向蛛網膜下腔注入布比卡因重比重液8～10 mg，待麻醉平面達到T6開始手術。GA組完成消毒鋪巾后，以4 mg/L的丙泊酚、5 μg/L的瑞芬太尼靜脈靶控輸注、羅庫溴銨0.8 mg/kg快速麻醉誘導；60～90 s后氣管內插管，連接麻醉機行機械控制通氣，調節呼吸參數(潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2)，PETCO2維持在35～45 mmHg；術中靶控輸注丙泊酚3～5 mg/L、瑞芬太尼4～6 μg/L維持麻醉，使BIS維持在40～60，視術中情況追加羅庫溴銨。

1.3 觀察方法 記錄產婦術前血小板計數、術中出血量、從手術切皮至胎兒娩出時間(UIDI)。記錄麻醉前和麻醉后5、10、20、30 min及手術結束時產婦平均動脈壓(MAP)和HR。記錄新生兒體質量，出生后1、5、10 min Apgar評分，臍帶動脈血血氣分析結果。觀察產婦有無惡心嘔吐、頭痛、馬尾綜合征、術中知曉等情況。

2 結果

2.1 兩組產婦術中出血量、血小板計數、UIDI、MAP及HR比較 CSA組術中出血量為(296.6±106.5)mL、血小板計數為(72.1±18.5)×109/L、UIDI為(143.6±46.8)s，GA組分別為(302.1±100.9)mL、(68.8±19.1)×109/L、(201.2±48.9)s，CSA組UIDI短于GA組(P<0.05)。CSA組麻醉后5 min的MAP低于GA組(P<0.05)，其余各時間點兩組MAP和HR差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組產婦手術各時點MAP、HR比較

注：與CSA組比較，*P<0.05。

2.2 兩組新生兒體質量及臍帶動脈血血氣分析結果比較 兩組新生兒體質量差異無統計學意義。兩組新生兒出生后1 min Apgar評分均大于5分，GA組6～8分者8例，CSA組為2例，兩組相比，P<0.05；兩組新生兒出生后5、10 min Apgar評分均為9～10分，差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組新生兒體質量及臍帶動脈血血氣分析結果比較±s)

2.3 兩組不良反應發生情況比較 CSA組發生惡心嘔吐4例、頭痛1例(術后第3天緩解)，GA組分別為5、0例。兩組均未發生馬尾綜合征和術中知曉情況。

3 討論

血小板減少是妊娠期常見的并發癥，可由多種內科或妊娠相關疾病引起[5，6]。75%的妊娠期血小板減少癥產婦抗血小板抗體呈陰性，肝腎功能及凝血功能正常，且多數在妊娠中晚期發病，血小板減少的程度輕[7，8]。另外，妊娠合并特發性血小板減少性紫癜(ITP)、HELLP綜合征、抗磷脂綜合癥(APS)[9,10]等也是血小板減少的原因。硬膜外腔有豐富的靜脈叢，妊娠期血小板減少癥產婦行椎管內麻醉的最大風險是硬膜外血腫形成，風險約為1∶150 000，大多數發生于拔除硬膜外導管后。但是妊娠后期血小板生成相對增加，同時妊娠期產生的應激反應也會增強血小板功能，大多數凝血因子和纖維蛋白原生成增加，導致相對高凝狀態[11,12]，這使得我們在選擇椎管內麻醉時對血小板計數的要求可以適當放寬。許多麻醉醫生認為血小板計數在60×109/L以上且產婦凝血功能檢查正常時，可行細針單次蛛網膜下腔麻醉(應用腰-硬聯合麻醉包中的25 G腰穿針進行單次蛛網膜下腔穿刺)，不在硬膜外腔給藥及置入導管，但這種方法麻醉持續時間短，可控性差，不利于保持術中循環系統穩定[13]。

連續蛛網膜下腔麻醉是將微導管置入蛛網膜下腔，注入局部麻醉藥產生麻醉的方法[14,15]，由于導管直接置入蛛網膜下腔，亦可減少發生硬膜外血腫的風險。連續蛛網膜下腔麻醉可分次小劑量應用麻醉藥物，對心血管、呼吸系統影響較小[16]，且能根據手術要求控制麻醉深度和范圍[17]。該麻醉方法能使產婦保持清醒，減少誤吸性肺炎發生率，同時能夠避免與困難氣道相關的并發癥。我們在連續蛛網膜下腔麻醉過程中，通過分次小劑量追加麻醉藥物，使麻醉上界平面控制在T6～8，輔助補液治療，產婦的血壓、脈搏均較平穩，僅在麻醉后5 min的MAP低于實施全身麻醉者，分析原因可能與妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫有關。而在胎兒娩出后，CSA組MAP上升。

全身麻醉誘導迅速、鎮痛完善、對循環影響小，同時可控制呼吸[18]，保證母體氧供，為胎兒內環境相對穩定提供了良好的基礎。全身麻醉過程中，常聯合使用多種藥物如丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、瑞芬太尼、羅庫溴銨等，由于這些藥物可快速通過胎盤，常引起新生兒呼吸抑制，且肝腎功能受損產婦麻醉藥物代謝受影響，常出現術后蘇醒延遲、呼吸抑制等并發癥[19]。一般認為，全身麻醉時UIDI 大于90 s，新生兒即可出現臍帶動脈血pH值降低。如果麻醉誘導至胎兒娩出時間超過8 min且UIDI超過120 s，那么新生兒臍帶動脈血pH值將出現明顯降低。本研究結果顯示，GA組UIDI長于CSA組，考慮為全身麻醉肌松效果欠佳，胎頭娩出困難引起，這也增加了胎兒與全麻藥物的接觸時間。全身麻醉存在插管困難、反流誤吸等風險，而且氣管插管、拔管刺激可導致產婦出現血壓升高、心率加快等心血管應激反應，因此全身麻醉用于剖宮產術具有一定風險性。

Apgar評分是臨床常用的評價新生兒的指標。我們在做好切皮準備后開始麻醉誘導，縮短了麻醉藥物與胎兒接觸的時間，從而將全麻藥物對新生兒的影響降至最低。本研究結果顯示，兩組新生兒出生后1 min Apgar評分均大于5分，GA組6～8分者8例，CSA組為2例，考慮為全麻藥物透過胎盤屏障導致新生兒呼吸抑制引起。雖然這些新生兒經過清理呼吸道、吸氧等處理能夠很快恢復，并未引起嚴重缺氧，但全身麻醉可能出現的相關問題仍需引起高度重視。文獻[20]報道，臍帶血pH值正常下限是7.25，低于此值提示胎兒酸中毒。本研究GA組有1例新生兒臍帶血pH值<7.25，是因為從麻醉開始至胎兒娩出耗時過長，該新生兒出生后5、10 min Apgar評分均為9分，雖無窒息發生，但臍帶血pH值已提示胎兒有酸中毒情況。

結合上述研究結果，我們認為，連續蛛網膜下腔麻醉用于妊娠期血小板減少癥產婦行剖宮產術是安全可行的，該麻醉方法操作簡單，效果確切，麻醉可控性強，對新生兒影響小，不良反應少。

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2016-08-23)