子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果評(píng)價(jià)

丁昌紅，孫美果，尹宗智

(1宣城市人民醫(yī)院，安徽宣城242000；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果評(píng)價(jià)

丁昌紅1，孫美果2，尹宗智2

(1宣城市人民醫(yī)院，安徽宣城242000；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果。方法 在PubMed、Google scholar、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)中檢索子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的文獻(xiàn)，觀察組治療措施采用子宮捆綁術(shù)、對照組采用傳統(tǒng)方法如宮腔紗條填塞法等，結(jié)局指標(biāo)包括有效率、子宮切除率、術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥病發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。采用Stata11.0軟件進(jìn)行Meta分析，對子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)20篇，NOS量表評(píng)分均在7分以上，其中觀察組641例、對照組658例。觀察組較對照組止血有效率提高(OR=1.20，95%CI：1.023～1.411，P<0.001)，子宮切除率降低(OR=0.182，95%CI：0.070～0.468，P<0.001)，術(shù)后24 h出血量減少(WMD=-172.8，95%CI：-178.3～-167.4，P<0.001)，產(chǎn)褥病發(fā)生率降低(OR=0.249，95%CI：0.111～0.562，P<0.001)，手術(shù)時(shí)間(WMD=-14.2，95%CI：-15.8～-12.6，P<0.001)和住院時(shí)間(WMD=-0.34，95%CI：-0.45～-0.22，P<0.001)縮短。納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小，可信度較高。結(jié)論 與傳統(tǒng)方法相比，子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效率更高，可最大限度地保留患者子宮，減少術(shù)后24 h出血量，降低產(chǎn)褥病發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

子宮捆綁術(shù)；剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血；宮縮乏力；Meta分析

近年來剖宮產(chǎn)率不斷增高，剖宮產(chǎn)容易導(dǎo)致切口感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素很多，以宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血最為常見，嚴(yán)重者可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[1]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血常用的止血方法有多種，其中子宮捆綁術(shù)治療宮縮乏力性出血起效迅速，且簡單易行。與傳統(tǒng)宮腔紗條填塞等方法相比，子宮捆綁術(shù)可明顯抑制產(chǎn)后出血。目前已有多項(xiàng)關(guān)于子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的隨機(jī)對照研究或病例對照研究，但相關(guān)系統(tǒng)研究和評(píng)價(jià)較少。為此，本研究對子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為止血方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Google scholar、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，收集2015年3月以前國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的研究。中文檢索詞為“子宮捆綁術(shù)”、“產(chǎn)后出血”。英文檢索詞為“Uterine binding method”、“Uterine inertia”和“Postpartum hemorrhage”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)的研究類型為正式發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、隊(duì)列研究或病例對照研究，語種不限。研究對象為行剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)宮縮乏力出血的產(chǎn)婦。觀察組治療措施采用子宮捆綁術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)方法如宮腔紗條填塞法等。結(jié)局指標(biāo)包括有效率、子宮切除率、術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥病發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：陰道流血速度≤50 mL/h、子宮漸收縮、生命體征平穩(wěn)、尿量正常為有效；陰道流血速度>50 mL/h、子宮不收縮、生命體征(心跳、呼吸、血壓等)惡化、尿量<30 mL/h或無尿?yàn)闊o效。排除聯(lián)合其他治療方法的文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)有誤的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用NOS量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿分9分，6～9分為高質(zhì)量研究，0～5分為低質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究結(jié)果間無顯著異質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間有顯著異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)，首先尋找異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，必要時(shí)采用敏感性分析。通過繪制倒漏斗圖和Egger回歸法、Begg秩相關(guān)法評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 經(jīng)過篩選，最終獲得有效文獻(xiàn)20篇[2～21]，納入文獻(xiàn)均為高質(zhì)量研究，NOS評(píng)分最低7分。18項(xiàng)研究在國內(nèi)開展，2項(xiàng)國外研究分別在德國和埃及開展。納入的20項(xiàng)研究中均僅提及隨機(jī)，未描述是否采取盲法，均不清楚是否有選擇性偏倚。

表1 納入研究基本情況

注：-為未報(bào)道。

2.2 子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果

2.2.1 有效率 20項(xiàng)研究[2～21]均報(bào)道了有效率，其中觀察組641例、對照組658例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1，I2=0.0%)。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組(OR=1.20，95%CI：1.023～1.411，P<0.001)。

2.2.2 子宮切除率 8項(xiàng)研究[4,7,8,10～12,14,17]報(bào)道了子宮切除率，其中觀察組216例、對照組263例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.939，I2=0.0%)。觀察組子宮切除率小于對照組(OR=0.182，95%CI：0.070～0.468，P<0.001)。

2.2.3 術(shù)后24 h出血量 18項(xiàng)研究[2～7,9～14,16～21]報(bào)道了術(shù)后24 h出血量，其中觀察組590例、對照組609例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05，I2=97.3%)。觀察組術(shù)后24 h出血量少于對照組(WMD=-172.8，95%CI：-178.3～-167.4，P<0.001)。

2.2.4 產(chǎn)褥病發(fā)生率 5項(xiàng)研究[3,7,12,17,19]報(bào)道了產(chǎn)褥病發(fā)生率，其中觀察組149例、對照組144例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.973，I2=0.0%)。觀察組產(chǎn)褥病發(fā)生率低于對照組(OR=0.249，95%CI：0.111～0.562，P<0.001)。

2.2.5 手術(shù)時(shí)間 14項(xiàng)研究[3,5～14,16,17,20]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，其中觀察組407例、對照組446例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05，I2=89.4%)。觀察組較對照組手術(shù)時(shí)間縮短(WMD=-14.2，95%CI：-15.8～-12.6，P<0.001)。

2.2.6 住院時(shí)間 9項(xiàng)研究[2,6,13,15,17～21]報(bào)道了住院時(shí)間，其中觀察組328例、對照組303例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05，I2=95.7%)。觀察組較對照組住院時(shí)間縮短(WMD=-0.34，95%CI：-0.45～-0.22，P<0.001)。

2.3 發(fā)表偏倚 以各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，漏斗圖基本對稱，提示文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小，可信度較高。

3 討論

正常情況下，胎盤娩出后宮腔容積變小，肌纖維收縮增強(qiáng)，交織于子宮平滑肌纖維間的血管被壓迫，同時(shí)開放的血竇關(guān)閉。而在某些特殊情況下，子宮不能有效收縮，交織于子宮平滑肌纖維間的血管無法被充分?jǐn)D壓，血竇持續(xù)開放，導(dǎo)致子宮持續(xù)出血。子宮捆綁術(shù)可明顯降低盆腔動(dòng)脈壓，機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮平滑肌內(nèi)血管被充分?jǐn)D壓，血流減慢;此外，局部加壓也有助于局部血栓形成，子宮肌層缺血，促使子宮收縮，進(jìn)一步壓迫血竇，致血竇關(guān)閉，從而達(dá)到止血目的。

有資料[22]顯示，因?qū)m縮乏力而誘發(fā)大出血占產(chǎn)后出血的70%～80%，其中，60%～80%的患者在產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生出血，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致子宮切除(約占0.14%)。至今為止，尚無絕對有效的防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的方法。傳統(tǒng)的宮腔紗條填塞法若處理不當(dāng)容易引發(fā)感染；子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎法控制產(chǎn)后出血的有效率僅為42%，且手術(shù)創(chuàng)傷大，對術(shù)者操作水平要求高；近年來開展的導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)因條件要求限制，多數(shù)醫(yī)院無法開展。若產(chǎn)后出血無法有效控制，緊急情況下只能采取切除子宮，挽救產(chǎn)婦生命。

臨床操作經(jīng)驗(yàn)表明，子宮捆綁術(shù)不僅操作時(shí)間短，費(fèi)用低，止血效果好，而且對產(chǎn)婦身體條件要求較低，無需太多的術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)，該方法可有效避免子宮切除，更好地保留了產(chǎn)婦的生育功能。子宮捆綁術(shù)在臨床上雖已開展實(shí)施，但手術(shù)預(yù)后未經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證明，因此未得到廣泛使用。本研究綜合前期20篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的有效率高于傳統(tǒng)止血方法，且子宮切除率、術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥病發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)方法，驗(yàn)證了子宮捆綁術(shù)的有效性及安全性。

本Meta分析尚有以下不足：①多數(shù)納入研究未報(bào)告具體的隨機(jī)分組方法，可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚和測量偏倚;②納入研究在產(chǎn)后24 h出血量和手術(shù)時(shí)間指標(biāo)方面存在較大異質(zhì)性，可能由于測量方法不同導(dǎo)致；③本研究僅通過常用數(shù)據(jù)庫收集英文文獻(xiàn)和中文文獻(xiàn)，難免會(huì)遺漏其他語種的相關(guān)文獻(xiàn)。

綜上所述，子宮捆綁術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效率高，可最大限度地保留患者子宮，減少術(shù)后24 h出血量，降低產(chǎn)褥病發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。但受制于樣本量、納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量等諸多因素影響，還需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床研究來全面評(píng)價(jià)子宮捆綁術(shù)的有效性和安全性。

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國家自然科學(xué)青年基金項(xiàng)目(81300514)；安徽省重點(diǎn)科研項(xiàng)目(12070403064)。

丁昌紅(E-mail: xcyydch@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.019

R604

B

1002-266X(2017)03-0061-03

2016-03-15)