輸卵管機械疏通聯合臭氧注射在輸卵管阻塞性不孕癥治療中的應用觀察

于文朝，蘆駿，朱月華，鄧桃芳，王中勛，陳龍，梁爽

(1中國人民解放軍第97醫院，江蘇徐州221004；2中國人民解放軍95829部隊門診部)

輸卵管機械疏通聯合臭氧注射在輸卵管阻塞性不孕癥治療中的應用觀察

于文朝1，蘆駿1，朱月華1，鄧桃芳2，王中勛1，陳龍1，梁爽1

(1中國人民解放軍第97醫院，江蘇徐州221004；2中國人民解放軍95829部隊門診部)

目的 觀察輸卵管機械疏通(輸卵管再通術)聯合臭氧注射治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床療效。方法 輸卵管阻塞性不孕癥患者105例，隨機分為觀察組53例、對照組52例。觀察組在血管造影引導下行輸卵管再通術聯合臭氧輸卵管內注射治療；對照組僅行輸卵管再通術。分別于術后3 d、1周及1個月門診通液觀察并計算輸卵管通暢率；記錄術后6～12個月宮內妊娠率；術后3個月行子宮輸卵管造影(HSG)檢查評價療效；觀察并發癥發生情況。結果 觀察組術后3 d、1周、1個月輸卵管通暢率分別為100%、96.23%、94.34%，對照組分別為94.23%、88.46%、84.62%，兩組相比，P>0.05。術后3個月，觀察組手術有效率為90.57%，高于對照組的75.00%(P均<0.05)。隨訪6～12個月，觀察組宮內妊娠率為60.38%，高于對照組的40.38%(P<0.05)。觀察組和對照組分別有38、11例出現術中下腹部脹痛，均可忍受；觀察組和對照組分別有17、8例出現輕度惡心、嘔吐等血管迷走神經反應，對癥處理后均于30 min內緩解；所有患者術后無繼發感染，無子宮、輸卵管穿孔等嚴重并發癥發生。結論 輸卵管機械疏通聯合臭氧注射治療輸卵管阻塞性不孕癥輸卵管復通率高，術后宮內妊娠率高，不良反應較輕。

不孕癥；輸卵管阻塞；臭氧注射；輸卵管再通術

輸卵管阻塞是不孕癥最常見的病因之一，占20%～40%[1]。輸卵管接近宮腔的間質部和峽部纖細、彎曲、狹長，管腔直徑僅1 mm，這種解剖結構導致該部位易發生炎癥，造成近端輸卵管阻塞，形成不孕。據統計，輸卵管近端阻塞導致的不孕約占輸卵管因素的25%[2，3]。輸卵管阻塞性不孕的介入治療是將微導管送至阻塞的輸卵管開口，經微導管送入微導絲進行疏通，分離阻塞粘連的輸卵管，注入通水液，進而達到輸卵管再通的目的[4，5]。選擇性子宮輸卵管造影術(SSG)與輸卵管再通術(FTR)逐漸成為輸卵管阻塞性不孕癥的首選診治方法，但術后粘癥。將105例隨機分為觀察組53例、對照組52例。兩組患者年齡、不孕史及一般臨床資料具有可比性。兩組患者治療前均簽署知情同意書。治療前完善各項輔助檢查，檢測出凝血時間及肝腎功能。

連發生率高，宮內妊娠率低。因此，如何降低粘連發生率、提高宮內妊娠率，從功能上疏通輸卵管，是不孕癥治療的難點[6]。我們采用輸卵管機械疏通(即FTR)聯合臭氧輸卵管注射法治療輸卵管阻塞性不孕癥，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月～2014年12月收治的雙側輸卵管阻塞性不孕癥、需行FTR的患者105例，年齡21～45歲、中位年齡34歲，不孕史1～5年。所有患者術前均行SSG證實為雙側輸卵管阻塞，阻塞部位分別位于輸卵管的間質部和峽部；患者均有生育要求；排除男方因素，排除子宮異常、排卵障礙及免疫性不孕等因素；所有患者未合并婦科炎相關性研究[J].現代預防醫學,2012,38(6):1558-1561.

1.2 輸卵管機械疏通及臭氧注射方法 采用PHILIPS公司INTEGRIS Allura Monoplane FD20三維數字減影血管造影(DSA)設備，9 F雙腔球囊導管，長30 cm的5 F外套導管，長40 cm的3 F內套導管。觀察組采用FTR聯合臭氧輸卵管內注射治療；對照組僅行FTR。FTR方法：患者取截石位仰臥于診視床上，常規消毒后用窺陰器暴露宮頸，將雙氣囊管置入宮頸管內，前端氣囊注氣3～5 mL；在DSA引導下經雙氣囊導管加壓注入非離子型對比劑6～8 mL，充盈宮腔，充分暴露宮角；送入5 F導管及3 F內套同軸導管，使導管前端指向阻塞側子宮角并向輸卵管間質部推進，經3 F導管送入0.018英寸導絲順應輸卵管試探性向前移動，逐漸向輸卵管遠瑞推進；導絲推送至輸卵管峽部近端后退出，注入1～2 mL對比劑觀察；輸卵管通暢后經3F導管向疏通的輸卵管內注入混合藥液(慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U、生理鹽水20 mL)。臭氧輸卵管內注射方法：經3F導管向疏通的輸卵管內緩慢注入臭氧氣體(濃度為50 μg/mL、劑量為10～20 mL)，每側注入10 mL，使疏通后的輸卵管內充滿臭氧以防止感染及再粘連，盆腔內可見臭氧氣體影(圖2)。患者術后臥床休息24 h，口服抗生素3 d，禁止性生活4周。分別于術后3 d、1周到婦科門診行子宮輸卵管通液；月經干凈后3～5 d再次到婦科門診行子宮輸卵管通液以鞏固療效。

1.3 觀察方法 分別于術后3 d、1周及1個月門診通液觀察輸并計算卵管通暢率。記錄術后6～12個月宮內妊娠率。術后3個月行子宮輸卵管造影(HSG)檢查評價手術療效：對比劑由輸卵管傘部溢出緩慢，盆腔內見對比劑彌散，雙側輸卵管內有對比劑殘留為輸卵管通而不暢，視為手術有效；存在管腔粘連、狹窄、充盈缺損、團狀聚集或閉塞視為手術無效。觀察并發癥發生情況：輕度并發癥包括術中下腹部疼痛和惡心感、術后陰道少量出血，重度并發癥包括輸卵管穿孔和感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后3 d、1周、1個月輸卵管通暢率分別為100%、96.23%、94.34%，對照組分別為94.23%、88.46%、84.62%，兩組相比，P>0.05。術后3個月，觀察組手術有效48例、有效率為90.57%(典型病例見圖1)，對照組分別為39例、75.00%，觀察組手術有效率高于對照組(P均<0.05)。隨訪6～12個月，觀察組宮內妊娠32例、宮內妊娠率為60.38%，對照組分別為21例、40.38%，觀察組術后宮內妊娠率高于對照組(P<0.05)。觀察組和對照組分別有38、11例出現術中下腹部脹痛，均可忍受；觀察組和對照組分別有17、8例出現輕度惡心、嘔吐等血管迷走神經反應，對癥處理后均于30 min內緩解；所有患者術后無繼發感染，無子宮、輸卵管穿孔等嚴重并發癥發生。

圖1 典型病例術后3個月SSG顯示雙側輸卵管通暢

3 討論

SSG是診斷輸卵管阻塞性不孕癥最簡單、常用的方法，對于診斷明確的患者，采用FTR進行機械性疏通是目前輸卵管阻塞性不孕癥首選的介入治療方法，同時也是最先進的治療方法。通過微導管、微導絲的直接往返容易使粘連的皺襞分離，使狹小的管腔被動擴張，使稠厚的黏液栓崩解、推移從而達到輸卵管再通[7]。FTR在DSA引導下進行，具有直觀性好、用時短、痛苦小、可重復、復通率高等特點。本組所有病例均采用微導管、微導絲機械疏通介入治療，術中輸卵管復通成功率達100%。疏通成功后經輸卵管推注混合藥液，成分為慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U、生理鹽水20 mL，利用液體的沖擊力分離粘連的輸卵管直至遠端，伴傘端積水者經加壓注射后通暢，并將黏液栓沖入腹腔，保持疏通后的輸卵管通暢。FTR操作過程簡單，無需麻醉，且不受患者年齡、BMI和麻醉禁忌證的影響，并發癥少[8，9]。本研究兩組患者術中出現輕度下腹部脹痛，無嚴重并發癥發生，與國外文獻報道結果一致[10]。

研究[11]表明臭氧具有高效、廣譜、快速滅菌作用，可拮抗炎癥因子作用，擴張血管，改善血液回流，減輕局部滲出、水腫；通過提高局部氧濃度、誘導抗氧化酶表達、中和反應性氧化產物從而發揮抗炎作用。醫用臭氧用于婦科感染治療已有多年，對各種陰道炎、宮頸炎、輸卵管炎、子宮內膜炎、盆腔炎均有很好的治療效果。我們在FTR術中加注臭氧可更好地糾正輸卵管炎癥，加之臭氧具有殺菌作用，還能降低術后再感染、術后粘連的發生率，進一步防止輸卵管再狹窄、粘連、閉塞[12，13]。在治療過程中，混合通水液的沖擊力及臭氧氣體的壓力能對輸卵管腔內粘連起到機械性分離的作用，對遠端輸卵管損傷小，可最大程度保留輸卵管的功能。本研究結果顯示，觀察組術后3個月有效率高達90.57%，明顯高于對照組的75%；觀察組術后6～12個月宮內妊娠率為60.38%，高于對照組的40.38%。國外學者[14，15]報道，輸卵管阻塞介入手術后輸卵管再通率為80%～90%，宮內妊娠率為36.8%～47.2%；文獻[16]報道，FTR聯合腹腔鏡手術治療輸卵管阻塞，輸卵管通暢率為98.4%，宮內妊娠率為58.2%，與本研究結果相近。上述研究結果表明，FTR聯合臭氧輸卵管注射治療輸卵管阻塞性不孕癥輸卵管再通率高，可獲得更理想的術后妊娠率，療效較單純行FTR更好。

我們總結，在輸卵管機械疏通聯合臭氧注射治療中，應注意以下事項：①導入雙球囊造影導管前應用探針了解宮腔深度，子宮輸卵管造影導管放入宮腔后用3～5 mL注射用水充盈球囊，輕拉導管桿使充盈的球囊位于宮頸內口，防止術中灌注的液體、臭氧氣體外漏；②機械疏通輸送5 F指引導管時應連同0.035英寸超滑導絲，在導絲引導下使5 F導管的遠端直達宮角，然后將3 F微導管連同0.018英寸的軟導絲經指引導管送至輸卵管開口處，疏通時輕輕旋轉微導絲向遠端疏通；③灌注液體時應感到無阻力，注入臭氧氣體應在透視下進行，需見到氣體進入腹腔，而出現腹部脹痛、輕度惡心和嘔吐等迷走神經并發癥多因灌注藥液、注入臭氧氣體時壓力過大、速度過快導致；④機械疏通術無法直視和判斷輸卵管黏膜情況，可能增加輸卵管黏膜損傷的發生率[17，18]，因此，在DSA引導下機械疏通過程中，微導絲、微導管不宜進入過深，避免對輸卵管黏膜造成機械損傷。

結合上述研究結果，我們認為，輸卵管機械疏通聯合臭氧注射治療輸卵管阻塞性不孕癥安全、有效，輸卵管復通率高，術后宮內妊娠率高，不良反應較少，有一定的推廣使用價值。

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(收稿日期：2016-09-09)

朱月華(E-mail: zhuyuehua97@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.016

R715.2

B

1002-266X(2017)03-0053-03

2016-07-31)