無錫地區孕中期孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3中位數標化及其應用

楊嵐，石皓，趙麗，陶荷花，劉俊，王俊

(南京醫科大學附屬無錫市婦幼保健院，江蘇無錫214002)

·論著·

無錫地區孕中期孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3中位數標化及其應用

楊嵐，石皓，趙麗，陶荷花，劉俊，王俊

(南京醫科大學附屬無錫市婦幼保健院，江蘇無錫214002)

目的 對無錫地區孕中期單胎孕婦血清甲胎蛋白(AFP)、游離β人絨毛膜促性腺激素(free β-HCG)、游離雌三醇(uE3)水平的中位數進行孕周、體質量標化，并分析其在21三體綜合征(DS)、18三體綜合征(ES)及神經管缺陷(NTD)風險評估中的應用效能。方法 對無錫地區8 783名孕中期(孕15～20+6周)單胎孕婦進行血清AFP、free β-HCG、uE3檢測。應用Life Cycle4.0軟件分析得到血清AFP、free β-HCG、uE3水平的中位數，先后進行孕周、體質量標化調整，得到新的中位數。應用標化后的中位數進行DS、ES及NTD風險評估，以羊水核型分析結果和出生后結局為標準，比較標化前后血清學指標中位數的應用效能。結果 無錫地區孕婦血清free β-HCG中位數較高，與未標化中位數(軟件內置，來自高加索人群)相比，P均<0.01。標化中位數對DS、ES的篩查效率較未標化中位敉提高；運用標化中位數對DS、ES、NTD的總體檢出率為10/12，高于未標化中位數的8/12。與未標化血清學指標中位數倍數值的中位數(mMoM)相比，標化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低(P均<0.01)。結論 經過孕周、體質量標化調整后，建立了無錫地區孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位數，與Life Cycle4.0軟件內置中位數存在差異。參考標化后的AFP、free β-HCG、uE3水平中位數判定篩查結果，有助于提高篩查效率。

妊娠中期；產前篩查；甲胎蛋白；β-人絨毛膜促性腺激素；雌三醇；標準化；21三體綜合征；18三體綜合征；神經管缺陷；無錫地區

產前血清學篩查是一種經濟簡便、對胎兒無創性的檢查方法，可有效降低缺陷兒出生率[1]。現今篩查主要針對21三體綜合征(DS)、18三體綜合征(ES)及神經管缺陷(NTD)等先天疾病[2]。只有保持產前篩查效率在合理科學的水平，才能真正發揮產前篩查的有效作用。多項報道[3,4]顯示，因地區、人種和實驗室不同產生的系統誤差可導致中位數差異，而血清學篩查指標中位數倍數值(MoM)是評價質控體系的一個核心指標。目前國內運用的篩查方法和Life Cycle產前篩查風險軟件多從國外引進，軟件的中位值數據源自高加索地區人群。為了保證產前篩查的質量，有必要建立各地區的中位數值。為此，我們對無錫地區孕中期單胎孕婦進行三聯篩查[甲胎蛋白(AFP)、游離β人絨毛膜促性腺激素(free β-HCG)、游離雌三醇(uE3)]，并對三項血清學指標水平的中位數進行孕周及體質量標化調整，觀察標化后中位數在產前篩查中的應用效能。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 來院進行產前篩查的單胎孕婦8 783例，所有孕婦均無吸煙史，無胰島素依賴性糖尿病，無DS兒及ES兒分娩史，均簽署產前篩查同意書、填寫“中孕期產前篩查申請單”(包括孕婦出生日期、體質量、末次月經日期、B超核實孕周、病史、聯系方式)。其中，263例失訪者及122例因胎停、早期流產、胎兒畸形等終止妊娠者未納入統計，最終入組8 378例，年齡17～40歲，孕周15～20+6周，體質量30～111 kg，確診新生兒DS 6例、ES和NTD各2例。

1.2 無錫地區孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位數標化方法 抽取孕婦肘靜脈血3 mL，分離血清，-20 ℃儲存備檢，剩余樣本-70 ℃保存至產后兩年。采用DELFIA時間分辨熒光法及配套的AFP/free β-HCG雙標試劑及uE3試劑盒檢測血清AFP、free β-HCG、uE3。在Life Cycle4.0軟件內置中位數方程中，納入所有孕婦三項指標的檢測結果，計算各項風險值。利用Life Cycle4.0軟件計算無錫地區原始中位數結果，對中位數方程進行擬合，擬合時選取線性模型、二項式模型、倒數模型、指數模型等分別對各指標水平的中位數進行回歸(采用Matlab軟件)，結合各指標生理規律和回歸決定系數選取最優的中位數方程，用本地孕周、體質量標化中位數計算方程最終得到標化后的中位數。

1.3 血清學指標水平中位數標化前后應用效能比較 綜合孕婦年齡、體質量、孕周等信息得到血清AFP、free β-HCG、uE3水平的MoM。根據標化后的血清學指標中位數評估DS、ES及NTD的風險。DS、ES高風險的截斷值分別為1∶270、1∶350，NTD高風險的截斷值為AFP MoM≥2.5。對篩查出的高風險孕婦均進行遺傳咨詢；對于核實孕周后的DS、ES、NTD高風險孕婦建議行超聲檢查；對漏篩的嬰兒補做外周血染色體核型分析。以隨訪確診的DS、ES、NTD實際患病狀況為標準，計算血清AFP、free β-HCG、uE3水平標化中位數對DS、ES、NTD的檢出率、假陽性率，并與未標化中位數進行比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。采用回歸分析法觀察血清AFP、free β-hCG、uE3水平隨孕周的變化趨勢，兩兩比較采用非參數Manner-Whitey U檢驗；相同孕周AFP、free β-hCG、μE3水平的MoM標化前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無錫地區孕婦血清AFP、free β-hCG、uE3水平標化中位數計算方程 無錫地區孕婦最優血清AFP孕周標化中位數計算方法為100.889 8+0.004 597×GA+0.000 009 713×GA×GA、其中GA為孕周(單位為d)，體質量標化中位數計算方程為(0.244 7+41.96)/體質量。最優血清free β-hCG孕周標化中位數計算方法為10-6.609+0.271 4×GA-0.002 795×GA^2+0.000 008 926×GA×GA×GA，體質量標化中位數計算方法為100.551 1-0.013 1×體質量+0.000 057 44×體質量×體質量。最優血清uE3孕周標化中位數計算方程為-0.702-0.066 53×GA+0.000 969 5×GA2，體質量標化中位數方程為0.716 4+15.67/體質量。

2.2 血清AFP、free β-HCG、uE3水平標化前后中位數比較 無錫地區孕婦不同孕周血清free β-HCG水平標化中位數較高，與未標化中位數(軟件內置)相比，P均<0.01。詳見表1。

表1 血清AFP、free β-hCG、uE3水平標化前后中位數比較

2.3 血清學指標水平中位數標化前后應用效能比較 8 378例孕婦的新生兒中，共發現DS 8例，ES 2例，NTD 2例。運用標化中位數篩查出DS高風險333例、真陽性6例、漏篩2例、假陽性率為3.97%、檢出效率為6/8，未標化中位數篩查真陽性5例、漏篩3例、假陽性率4.59%、檢出效率為5/8；標化中位數篩查出ES高風險16例、真陽性2例、漏篩0例、假陽性率為0.19%、檢出效率為2/2，未標化中位數篩查真陽性1例、漏篩1例、假陽性率0.07%、檢出效率為1/2;標化中位數后對DS、ES的篩查效率較高。標化中位數篩查出NTD高風險36例、真陽性2例、漏篩0例、假陽性率為0.43%、檢出效率為2/2，未標化中位數篩查真陽性2例、無漏篩病例、假陽性率0.27%;未標化中位數對NTD的診斷假陽性率略低。分別采用標化前后中位數方程對確診的8例DS(2例漏篩)、2例ES(1例漏篩)重新計算風險值，結果見表2。由表2可見，1例DS、1例ES病例均由標化前的臨界風險值變為標化后的高風險，DS、ES的檢出率在標化后的中位數方程得以升高。對DS、ES、NTD的總體檢出率由標化前的8/12升高為標化后的10/12。

表2 10例非整倍體患兒使用標化前后中位數方程的預測風險值

注：病例1～8確診為DS；病例9、10確診為ES。

2.4 標化前后血清學指標的MoM中位數(mMoM)比較 見圖1。據圖所示，與未標化血清學指標的mMoM相比，標化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低(P均<0.01)。

注：A為標化前后AFP的mMoM比較；B為標化前后free β-HCG的mMoM比較；C為標化前后uE3的mMoM比較。

圖1 標化前后血清AFP、free β-HCG、uE3的mMoM比較

3 討論

3.1 中位數方程建立的重要性 因同一特定人群在不同孕周血清學指標的中位數值有區別，要科學評價各指標在不同孕周的變化趨勢，就需參考MoM值及體現中位數變化趨勢的中位數方程。目前常用的Life Cycler軟件內置數據來源于高加索人群，直接用于我國人群篩查時，可能因種族、體質量等因素產生差異。雖有報道[5]顯示該軟件的中位數系統暫時適用于浙江金華地區人群，但該地區中位數水平較軟件內置數據偏高，且國內不同地區人群中位數值也存在差異[6,7]，故建議對中位數方程進行本地化調整及體質量校正進而提高產前篩查效率[8，9]。

3.2 無錫地區標化中位數與軟件內置中位數的差異 通過比較發現，中位數方程調整后，無錫地區孕婦血清free β-HCG、uE3、AFP水平中位數較未標化(軟件內置)中位數升高，其中血清free β-HCG水平中位數差異有統計學意義，這與國內李華鋒等[10,11]的報道相符。因孕周、體質量標化前后MoM值差異明顯[12]，篩查工作中除應建立本地人群血清學指標的中位數方程，還需考慮體質量校準[13]。準確的中位數指標的建立，還有助于評估對先兆子癇、生活方式等影響因素導致的MoM值的偏差[14，15]，提高對不良妊娠結局風險預測的準確性。本研究比較了中位數經孕周、體質量標化前后的mMoM值，結果顯示4～10月標化后血清AFP、free β-HCG、uE3mMoM值分別在0.96～1.03、0.97～1.02、0.98～1.04間波動,符合英國頒布的唐氏綜合征篩查的mMoM值質量標準(0.95～1.05)[10]。與未標化血清學指標的mMOM相比，標化血清AFP的mMoM升高，free β-HCG、uE3的mMoM降低。可見，標化調整后的血清學指標中位數更適用于無錫地區孕婦的產前篩查。因產前篩查過程涉及環節眾多，各環節誤差都會影響篩查結果的準確性，因此需定期監測mMoM值，以便于及時發現篩查過程中偶發不穩定因素的影響，還可消除系統誤差、調整多來源標本的偏倚、提高實驗室間的質控水平[16,17]。

3.3 血清學指標中位數標化前后應用效能評價 總體而言，使用標化血清學指標中位數對DS和ES的檢出率都有提高，對NTD的檢出率無明顯變化。對10例非整倍體患兒重新進行風險評估結果顯示，標化后的中位數方程對DS、ES真陽性病例的風險值均有提高，而標化前后的風險值并非所有都升高或降低，可能由于標化后的中位數與未標化中位數的差異程度不一致所致[8]。我們發現，使用標化后血清學指標中位數評估DS高風險率為3.97%，低于標化前的4.59%，且經隨訪證實標化前后減少的高風險病例均無假陰性，表明標化后的中位數有助于降低篩查假陽性率、提高檢出率。

總之，我們經過孕周、體質量標化調整后，建立了無錫地區孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3水平中位數，與Life Cycle4.0軟件內置中位數存在差異。參考標化后的AFP、free β-HCG、uE3水平中位數判定篩查結果，有助于降低假陽性率，提高篩查效率。

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Standardization and application of median equation of AFP, free β-HCG and uE3in the second trimester of pregnant women in Wuxi

YANGLan,SHIHao,ZHAOLi,TAOHehua,LIUJun,WANGJun

(WuxiMaternalandChildHealthHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214002,China)

Objective To detect the median equation of maternal serum markers including free β-human chorionic gonadotrophin (free β-hCG), alpha-fetoprotein (AFP), and unconjugated estriol (uE3) in the second trimester of single-birth pregnant women in Wuxi and to establish the regional parameters for triple screening model based on revised gestation age and weight. We also evaluated the efficacy of this method in risk assessment of trisomy 21 syndrome (DS), trisomy 18 syndrome (ES) and neural tube defect (NTD).Methods The levels of AFP, free β-hCG and μE3were detected in 8 783 single-birth pregnant women (15-20+6gestational weeks) in Wuxi. The median of serum AFP, free β-hCG and uE3levels were analyzed by Life Cycle 4.0 software. And then we got the new median after adjusting the standard of gestational age and body mass. ES and NTD risk assessment was performed by using the standardized median, and the application efficiency of the median of the serum indexes before and after the standardization was compared by taking the results of the amniotic fluid karyotype analysis and the postnatal outcome as the standard. Results The median of free β-hCG in the second trimester of normal pregnant women in Wuxi was significantly higher as compared with the un-standardized median from Caucasia women(allP<0.01). After revising gestational age and weight, the false positive rate (4.59%) for DS in standardized median equation was higher than that in the software built-in (3.97%). The screening efficiency for DS, ES and NTD in standardized median equation was improved as compared with that in the software built-in. Meanwhile, the total detection rate (10/12) for DS, ES and NTD in standardized median equation was higher than that in the software built-in (8/12). Compared with the values of mMoM in serum markers of the software built-in, the values of mMoM in the standardized ones were higher in AFP, but lower in free β-hCG and μE3(allP<0.01). Conclusions The median of AFP, free β-HCG and uE3based on standardized gestation age and weight is established, which is different from the LifeCycle 4.0 median. The standardized median equations may help to improve the screening efficiency.

second trimester of pregnancy; prenatal screening; alpha-fetoprotein; β-human chorionic gonadotropin; estriol; standardization; trisomy 21 syndrome; trisomy 18 syndrome; neural tube defects; Wuxi

江蘇省婦幼保健重點資助項目(F201315)；無錫市醫管中心面上項目(YGZXM1510)；無錫市科技發展基金項目(CSE31N1511)。

楊嵐(1979-)，女，副主任醫師，碩士，主要研究方向為產前篩查、產前診斷。E-mail: lilylan5930@sina.com

王俊(1973-)，男，主管技師，主要研究方向為產前診斷。E-mail： ejoe911@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.001

R714.7

A

1002-266X(2017)03-0001-04

2016-06-18)