以神經系統損害為首發癥狀的干燥綜合征3例報道并文獻復習

韋 星 袁小闖 楊帥凱 蘇巍巍 王炳皓 滕軍放(通訊作者)

1)鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052 2)河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室 鄭州 450052

以神經系統損害為首發癥狀的干燥綜合征3例報道并文獻復習

韋 星1，2)袁小闖1，2)楊帥凱1，2)蘇巍巍1，2)王炳皓1，2)滕軍放1，2)(通訊作者)

1)鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052 2)河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室 鄭州 450052

目的 探討干燥綜合征合并神經系統損害的機制、臨床表現及治療方法。方法 報告3例以神經系統損害為首發表現的干燥綜合征病例，并對相關文獻進行復習。結果 3例患者中2例為中樞神經病變(其中1例合并周圍神經病變)，1例為周圍神經病變。經丙種球蛋白、糖皮質激素、營養神經等藥物治療后，患者癥狀均得到不同程度改善。 結論 干燥綜合征為自身免疫性疾病，因累及部位的不同，合并神經系統病變的臨床癥狀也呈多樣性，早期臨床癥狀常缺乏典型性，應詳細詢問病史并結合實驗室檢測、影像學及唇腺活檢等檢查，減少誤診。

干燥綜合征；中樞神經病變；周圍神經病變

干燥綜合征是一種自身免疫性疾病，累及全身各個臟器，臨床表現各異[1]，現報告我科3例以神經系統癥狀為首發表現的干燥綜合征病例，并復習相關文獻如下。

1 病例資料

例1患者黃某，女，53歲。4個月前干農活時突發頭暈，昏沉感，無視物旋轉，無惡心嘔吐，休息后緩解；20 d前無明顯誘因出現肢體無力，強笑，頭暈癥狀加重；3 d前不能走路。體格檢查：神志清，精神差，強笑病容，右側中樞性面癱。四肢肌力Ⅲ級；雙側膝反射(+++)，右下肢Babinski征(+)；雙側指鼻試驗不準，快復輪替試驗不配合，雙側跟-膝-脛試驗不準；輔助檢查：頭顱MRI平掃+增強(圖1)示：(1)雙側額頂葉及側腦室旁病變、彌散受限、局部強化；(2)左側腦室旁、右側額葉可見異常信號影，考慮軟化灶。腦脊液：免疫球蛋白IgG 122.00 mg/L，血清免疫球蛋白35.70g/L，腦脊液白蛋白360.8 mg/L，血清白蛋白33.6 g/l，ALB商值10.74，24 h CSF IgG合成率36.42。四肢肌電圖+誘發電位示：右腓腸肌、左拇對掌肌未見自發電位發放，MUP發放密度減少，左上肢錐體束傳導未引出。追問病史，患者訴近半年口干，進食困難，立即完善風濕免疫檢查：抗核抗體ANA4.1 s/co，抗SSA(+)，抗SSB(+)，抗Ro52(+)，抗Sd-70(±)。抗鏈“O”ASO 326.88IU/mL；唇腺活檢示(圖2)：唇腺小葉內可見淋巴細胞和漿細胞的浸潤，有淋巴細胞灶形成。結合國際風濕病學會關于原發性干燥綜合征診斷的修訂標準[2]，診斷為干燥綜合征，給予丙種球蛋白、糖皮質激素并輔以改善循環和營養神經及其他藥物治療后，患者頭暈癥狀明顯好轉，可自行行走。

圖1 頭顱MRI示：A雙側額頂葉及側腦室旁病變，彌散受限、局部強化；B左側腦室旁、右側額葉可見異常信號

圖2 唇腺活檢 唇腺小葉內可見淋巴細胞和漿細胞的浸潤，有淋巴細胞灶形成

例2患者王某，女，24歲。7個月前無明顯誘因出現左上肢麻木感，無頭痛、頭暈及肢體無力，自服藥物無明顯好轉。3個月前無明顯誘因出現左下肢膝關節以下麻木感，伴左下肢行走無力，下樓時加重，自覺左下肢不受支配，該癥狀進行性加重。既往口干、吞咽困難1 a余；6個月前無明顯誘因出現全身斑丘糠疹，給予紫外線光療2個月后好轉。體格檢查：神志清，精神可，左下肢肌力Ⅴ-級，雙側膝、踝反射(+++)，雙側巴賓斯基征陽性，左手尺側淺感覺減退，左下肢膝部以下深、淺感覺減退。雙側跟-膝-脛試驗欠穩準，走“一”字不穩。輔助檢查：四肢肌電圖+誘發電位：雙尺神經末梢感覺誘發電位未見引出；錐體束傳導檢查：雙下肢及右上肢傳導延遲，左上肢傳導未見引出；深感覺傳導檢查：雙上肢深感覺傳導路N20傳導延遲；雙下肢深感覺傳導路P40傳導未引出。頸部、胸部MRI(圖3)：頸-胸椎體水平髓內異常信號，考慮炎癥或脫髓鞘。抗鏈“O”ASO 484.15 IU/mL，類風濕因子54.56 IU/mL，抗核抗體ANA3.2 s/co，抗SSA(+)，抗SSB(±)，抗Ro52(+)。結合患者1 a來口干，6個月前出現全身玫瑰糠疹，行唇腺活檢示(圖4)：唇腺小葉內見較多以淋巴和漿細胞為主的炎細胞浸潤，并有淋巴細胞灶形成，考慮干燥綜合征唇腺表現，診斷為干燥綜合征，對癥處理患者口干癥狀，并用人免疫球蛋白、甲強龍治療患者脊髓病變及干燥綜合征，患者左側肢體麻木感好轉，左下肢肌力、深淺感覺較前恢復。

圖3 頸、胸椎MRI：頸3-胸3椎體髓內異常信號

圖4 唇腺活檢 唇腺小葉內見較多以淋巴和漿細胞為主的炎細胞浸潤，并有淋巴細胞灶形成

例3患者李某，男性，48歲。10 d前無明顯誘因下出現四肢無力，手掌、足底麻木冰冷感，伴頭痛，后癥狀加重，不能行走，言語不清，飲水嗆咳，伴排尿困難。既往3周前有“感冒”病史，伴發熱，最高T 38.0℃。體格檢查：神志清，精神可，雙側額紋消失、閉眼不全，鼓腮漏氣，咽反射消失。四肢肌力Ⅳ-，肌張力稍低，腱反射消失，雙側巴賓斯基征陰性，雙側膝關節以下淺感覺減退。輔助檢查：腦脊液：蛋白2 100 mg /L，細胞數2×106/L，氯化物112 mmol /L，糖3.3 mmol /L，潘氏實驗陽性。四肢肌電圖：提示四肢周圍神經病變。結合患者病史、體征、檢查結果，初步診斷為：吉蘭-巴雷綜合征，給予丙種球蛋白沖擊治療，治療過程中患者病情較前好轉，但丙球治療結束后1周患者病情無改善，患者免疫指標：血抗核抗體陽性，抗SSA/RO60、SSA/RO52陽性，RF-IgM 79.2U/L，訴近4個月口干，進一步唇腺活檢(見圖5)：提示間質慢性炎癥，有較多淋巴細胞灶形成，符合干燥綜合征唇腺表現，診斷為：干燥綜合征。治療上除了給予糖皮質激素以外，輔以B族維生素及其他營養神經類的藥物，患者癥狀較前減輕。

圖5 唇腺活檢：間質慢性炎癥，較多淋巴細胞灶形成

2 討論

干燥綜合征(sjogren syndrome，SS)是由Sjogren's于上世紀90年代首先報道，是以外分泌腺體的慢性炎癥為特點的自身免疫性疾病。病理研究發現，該病主要累及患者的外分泌腺體的上皮細胞，故又稱為自身免疫性外分泌病。臨床表現以涎腺和淚腺受損出現口干、眼干等癥狀最為常見，除此之外可出現其他外分泌腺及腺體外器官的多系統損害的癥狀，如皮膚肌肉、泌尿、呼吸、神經、血液、消化等系統的受累[3]。該病起病隱匿，可有多種多樣的臨床表現形式，患者出現口干、眼干癥狀時多未予重視，而常以其他系統受累入院，因此在診斷過程中極易漏診誤診[4]。

干燥綜合征在我國的患病率為0.3%～0.7%，可見于各年齡段人群，40～50歲為高發年齡。本病女性多見，男女比例為1：9[5]。據報道10%～20%的干燥綜合征患者可出現中樞和周圍神經系統受損的表現，以周圍神經受累較常見。部分學者根據患者臨床表現的不同，將干燥綜合征的神經系統損害分為7 種主要類型：多發硬化型、周圍神經型、偏癱型、偏盲型、精神障礙型、腦神經病變型和癲癇型，以上各類型可重疊出現，具有多灶性、反復發作等特點[2]。

周圍神經損害在干燥綜合征合并神經系統損害中較常見[6]。根據受累位置不同，周圍神經損害可以分為多種類型如：感覺共濟失調神經病、多發單神經病、多發神經病、無感覺共濟失調痛性感覺神經病、神經根神經病、自主神經病及腦神經病等[7]，而患者出現肢體麻木或灼燒樣疼痛，而肌電圖示神經傳導速度正常的，要考慮干燥綜合征引起的小纖維神經病可能性[8]。感覺共濟失調神經病在這些不同類型的周圍神經病中最常見。感覺共濟失調神經病通常以手指或足趾麻木為首發癥狀，隨病情進展，麻木感可逐漸擴展至四肢、軀干和面部；可伴深感覺障礙及四肢腱反射減低，患者運動神經一般不受累或受累很輕。例3中患者以吉蘭-巴雷綜合征為首發癥狀，使用丙球沖擊治療結束后的一段時間里病情并無明顯改善，最終查明該患者是干燥綜合征并周圍神經病變，給予糖皮質激素后患者病情較前好轉。在臨床上遇到周圍神經病變尤其是中青年女性患者時，要注意檢查其風濕免疫指標及外分泌腺功能、唇腺活檢，以排除干燥綜合征。

中樞神經系統損害的發病率報道不一致，有學者認為這可能與中樞神經系統損害的定義、干燥綜合征診斷標準的不同及種族因素有關[9]。干燥綜合征中樞神經系統病變具有多灶性、臨床表現多樣的特點。患者多起病隱匿，少數呈急性或亞急性起病，可累及大腦和脊髓，部分合并周圍神經損害。累及顱內可表現為失語、癲癇樣發作、偏頭痛樣發作、多發性硬化、認知功能障礙等，其中最易與多發性硬化相混淆[10]，例1在臨床表現與影像學上均與多發性硬化相似；脊髓損害多表現為急性橫斷性脊髓炎、慢性進行性脊髓病和神經源性膀胱。亦可出現視神經損害表現，常與脊髓損害共同出現。腦脊液及磁共振為伴中樞神經系統損害的干燥綜合征的重要檢查，可為診斷提供一定的依據。有超過50%的患者腦脊液中IgG 指數出現升高[11]，本文中例1與例2 IgG指數均升高。頭部磁共振70%的患者可見白質病變，40%符合多發性硬化的影像學的表現，少數患者可見皮層、小腦萎縮或腦室擴張。合并脊髓病變的患者約80%可見脊髓內長T2信號，常連續多個脊髓節段受累，范圍較大，與相關報道[12]的縱性脊髓炎相符，本文中病例2存在較長節段脊髓損害。因此，臨床中如發現患者的癥狀和體征與中樞系統的影像學表現不相符時，需考慮干燥綜合征合并神經系統損害的可能，完善自身免疫抗體、涎腺和淚腺功能及唇腺活檢等方面的檢測，以明確診斷。

干燥綜合征引起神經系統損害的發病機制目前尚未十分清楚[13]，病理學的檢查提示T淋巴細胞介導的血管和組織的炎性反應及非血管性神經損傷，這被認為是干燥綜合征引起神經系統損害的主要發病機制[14]。也有學者認為血管炎可能是本病神經系統損害的病理基礎[15]，因為該學說可解釋神經系統的多部位損害及臨床表現的多樣性。血管炎主要累及小血管，以中、小靜脈受累為主，也可累及小動脈，皮質下白質和腦室周圍的血管最易受累，頭部磁共振常表現為位于皮質下和腦室旁白質的多發長T2信號。而灰質病變通常在白質病變基礎上出現。

目前，干燥綜合征早期的治療主要是對癥支持治療[16]，如出現眼干時給予人工淚液，口干時多飲水或用人工唾液改善，并保持皮膚、鼻腔的濕潤，減輕干燥帶來的不適感。當晚期并發其他系統損害時可給予丙種球蛋白、糖皮質激素[17]治療，本文報道的 3例患者均在使用丙種球蛋白、糖皮質激素治療后癥狀得到不同程度的緩解，如患者病情進展迅速時可加用免疫抑制劑。干燥綜合征常隱匿起病，早期不易被發現或因癥狀輕微未得到患者的足夠重視，發展至后期合并其他系統損害時造成患者病情加重，增加了治療難度。因此，為取得較好的臨床收益，干燥綜合征需早發現、早干預。對可疑干燥綜合征的患者要及時行自身免疫、腺體功能、影像學等檢查，必要時唇腺活檢，從而早期確診及治療，改善患者的預后。

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(收稿2016-09-17)

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