開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動脈瘤的圍術期指標及臨床結局比較

姚江偉 李 蕓 劉振威

河南能化集團鶴煤總醫院神經外科 鶴壁 458000

開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動脈瘤的圍術期指標及臨床結局比較

姚江偉 李 蕓 劉振威

河南能化集團鶴煤總醫院神經外科 鶴壁 458000

目的 探討并比較開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動脈瘤的圍術期指標及臨床結局。方法 選取頭部CT血管造影(CTA)或數字減影血管造影(DSA)確診為前交通動脈瘤患者59例為研究對象，根據手術方法分為介入組(35例)和開顱組(24例)，出院時行格拉斯哥治療結果評分(GOS)評估患者預后，記錄2組手術時間、住院時間、住院費用，對比并發癥發生率。結果 2組患者近期預后比較差異無統計學意義(P>0.05)；介入組手術時間和住院時間均短于對開顱組，住院費用多于開顱組(P<0.05)；介入組并發癥發病率為2.86%，低于開顱組的20.83%(P<0.05)。結論 開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動脈瘤近期療效大致相同，后者在降低并發癥、縮短術后恢復時間上更具優勢，但手術費用較高。

前交通動脈瘤；栓塞；開顱夾閉；臨床結局

顱內動脈瘤破裂是常見的腦血管疾病，破裂后易致蛛網膜下腔出血，致殘率和致死率較高。前交通動脈瘤是顱內動脈瘤常見類型，占顱內動脈瘤的30%左右[1]。前交通動脈瘤位置較深，處于顱腦正中部位，且分支較多，基于其特殊的解剖學位置，選取何種手術方法治療尚存在爭議。開顱手術夾閉是治療破裂動脈瘤的成熟方案，但術后可能出現腦血管痙攣、動脈瘤術中破裂等并發癥。隨著微創技術的發展，介入栓塞技術逐漸用于治療前交通動脈瘤，具有手術創傷小、術后恢復時間短等優勢，被臨床醫患廣泛接受；然而，介入栓塞治療期間，治療相關腦卒中、腦出血等發生風險較高。本文對比開顱夾閉與介入栓塞治療前交通動脈瘤的效果及對術后恢復情況、臨床結局的影響，為臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013-04—2015-05我院收治的前交通動脈瘤患者59例為研究對象，經CTA或DSA確診，且僅有1處腦動脈瘤，根據手術方案將患者分為介入組(35例)和開顱組(24例)。介入組男21例，女14例；年齡23～65歲，平均42.05歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級15例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例。開顱組男15例，女9例，年齡22～63歲，平均41.64歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。排除CTA或DSA確診為多動脈瘤、動脈瘤直徑>15 mm、凝血功能障礙、嚴重心肺功能障礙、開顱術中未能夾閉僅行包裹術治療、前交通動脈瘤復發再次手術患者。2組患者性別、年齡、Hunt-Hess分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 介入組：行氣管插管全麻，采用Seldinger技術經右股動脈穿刺，置入6F導管至頸動脈C2水平，行患側頸動脈血管造影，了解動脈瘤大小、位置、動脈瘤形狀等，路圖及微導絲引導下引入微導管，直至其進入動脈瘤腔內的合適位置，置入彈簧圈，位置滿意后行造影檢查，了解載瘤動脈通暢情況及載瘤動脈填塞情況，盡量獲取最大程度的填塞。第一枚彈簧圈直徑應與動脈瘤內徑重合，隨后逐一選擇小一規格彈簧圈，每填塞一個彈簧圈后松弛微導管和導絲，確定彈簧圈穩定后解脫，直至不能繼續為止。術后加壓包扎穿刺點，3 h拔除導管鞘。開顱組：經翼點入路給予夾閉。手術在顯微鏡下操作，按照Yasargil翼點入路開顱，充分顯露動脈瘤后，分離動脈瘤頸，根據動脈瘤位置、方向、載瘤動脈角度等選取合適動脈瘤夾夾閉，對于夾閉不全或載瘤動脈變細的患者重新調整動脈瘤夾，直至確定夾閉滿意。

1.3 觀察指標 (1)出院時行格拉斯哥治療結果評分(GOS)評估患者預后，恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾：存在輕度殘疾，但可獨立生活，可在保護下工作；重度殘疾：日常生活需照料；植物生存：僅有最小反應；死亡。(2)記錄2組手術時間、住院時間、住院費用。(3)記錄2組圍手術期并發癥發生率。

2 結果

2.1 2組近期預后比較 2組近期預后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組手術時間、住院時間、住院費用比較 介入組手術時間和住院時間均短于對開顱組，住院費用多于開顱組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組并發癥比較 介入組并發癥發病率低于開顱組(P<0.05)。見表3。

表1 2組近期預后比較 [n(%)]

注：組間比較，χ2=1.681，P>0.05

表2 2組手術時間、住院時間、住院費用比較

表3 2組并發癥比較

注：與開顱組比較，χ2=5.036，△P<0.05

3 討論

前交通動脈瘤是大腦前動脈系統動脈瘤較為常見的類型，早期CT檢查可行早期診斷，還便于臨床了解出血部位、出血量等；CTA和DSA是臨床診斷前交通動脈瘤的“金標準”，可為臨床治療提供豐富的信息[2]。開顱夾閉術是臨床治療前交通動脈瘤的常用術式，術中經翼點入路，手術路徑較短，能充分暴露病灶部位；顯微鏡下進行手術操作，清楚顯示動脈瘤頸的位置并安全夾閉，降低破裂出血率；清除顱內積血，預防腦血管痙攣。尚彬等[3]研究指出，開顱夾閉術治療前交通動脈瘤，可改善疾病預后。然而，臨床研究發現，開顱夾閉術中出現腦血管痙攣、動脈瘤術中破裂的幾率較高，且術中創傷較大，導致住院時間延長。

近年來，隨著栓塞技術和栓塞材料的的發展，介入技術在逐漸用于臨床治療前交通動脈瘤中，尤其是Ⅳ級患者，可降低手術風險。與開顱夾閉術相比，介入栓塞具有以下優勢：(1)根據血管的解剖途徑進行操作，操作輕柔，可避免術中損傷腦組織，降低術后神經功能損傷、顱內感染等并發癥發生率；(2)栓塞治療期間無需夾斷載瘤動脈血管，阻斷血管后可在短時間復流；(3)適用范圍廣，可用于病情嚴重、無法耐受或不能開顱手術治療、瘤周粘連、寬頸動脈瘤等前交通動脈瘤患者的治療中[4]。然而，臨床應用中還存在局限性，治療動脈瘤直徑<2 mm或直徑>15 mm、不具瘤體和瘤頸等典型動脈瘤結構、因長期單側供血致血管嚴重變形等前交通動脈瘤的效果并不滿意。研究報道，前交通動脈瘤栓塞程度是影響介入栓塞治療效果的重要因素[5]。因此，臨床介入栓塞術前應先完整評估動脈利于的形態、大小、瘤頸與周圍血管的關系等，選取合適栓塞方式；術中行造影檢查，盡量獲取最大程度的栓塞。

本文發現，2組近期療效無差異(P>0.05)，說明兩種手術方式的治療效果基本一致，與史明旭、廖巍等[6-7]研究結果基本一致。介入組手術時間、住院時間短于開顱組，住院費用多于開顱組，術后?？撇l癥發生率低于開顱組，說明介入栓塞術可降低前交通動脈瘤患者術后并發癥發生率，縮短術后恢復時間，但手術費用相對較高。與傅鎂等[8]研究結果相符。

綜上所述，介入栓塞和開顱夾閉的手術效果基本一致，前者術后并發癥少、術后時間短，但治療費用較高。臨床可根據患者病情、年齡、經濟情況、意愿等選取合適術式治療，提高手術安全性。

[1] 盧進發，王文犀，王新亮，等.顯微手術治療前交通動脈瘤臨床分析[J].河北醫藥，2012，34(9)：1 347-1 348.

[2] 漆建，唐曉平，茍章洋，等.多層螺旋CTA與DSA診斷顱內動脈瘤的應用價值及對比分析[J].臨床神經外科雜志，2012，9(5)：275-277.

[3] 尚彬，何家全，范潤金，等.翼點入路顯微手術治療前交通動脈瘤[J].西部醫學，2012，24(6)：1 085-1 087.

[4] 成朋貴.顯微手術治療60例顱內前循環動脈瘤療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(11)：125-126；127.

[5] 饒克成，吳藝，高飛，等.顱內前循環動脈瘤血管內栓塞治療效果分析[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(3)：92-93.

[6] 史明旭，李萌，劉京平，等.顯微外科夾閉和介入栓塞治療顱內動脈瘤的比較研究[J].醫學綜述，2015，21(16)：3 014-3 015.

[7] 廖巍，林偉標，林少華，等.顯微手術夾閉和介入栓塞治療前交通動脈瘤的對比研究[J].實用醫學雜志，2012，28(18)：3 100-3 101.

[8] 傅鎂，顧宇翔，宋冬雷，等.血管內栓塞與手術夾閉治療前或后交通動脈破裂動脈瘤的效果和成本比較[J].國際腦血管病雜志，2011，19(4)：269-274

(收稿2016-08-31)

R739.41

B

1673-5110(2017)02-0078-03