巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇及效果分析

趙四軍 趙 明(通訊作者) 徐 欣 尤 宇 王重韌 韓 磊

鄭州大學附屬腫瘤醫院神經外科 鄭州 450008

巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇及效果分析

趙四軍 趙 明(通訊作者) 徐 欣 尤 宇 王重韌 韓 磊

鄭州大學附屬腫瘤醫院神經外科 鄭州 450008

目的 研究巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇及效果。方法 選取我院2012-04—2015-08 49例巖斜區腦膜瘤患者為研究對象，采用不同的手術入路，乙狀竇前入路20例，顳下經巖經小腦幕入路16例，經乙狀竇后入路13例，比較患者腫瘤切除程度，術后并發癥、病死率及隨訪情況。結果 乙狀竇前入路根治性切除率為70.0%顯著高于顳下經巖經小腦幕入路的31.3%(χ2=5.355，P<0.05)，顯著高于經乙狀竇后入路的23.1%(χ2=6.945，P<0.05)。顳下經巖經小腦幕入路的并發癥發生率為31.3%顯著低于乙狀竇前入路的65.0%(χ2=4.050，P<0.05)，顯著低于經乙狀竇后入路的69.2%(χ2=4.144，P<0.05)。結論 巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇繁多，每一種入路都有其優缺點，應當根據患者的綜合情況采取個性化的手術入路選擇。

巖斜區；腦膜瘤；乙狀竇前入路；顳下經巖經小腦幕入路；經乙狀竇后入路

巖斜區腦膜瘤(petroclival meningioma，PCM)指發生在顱底巖骨及斜坡區的腦膜瘤。巖斜區位于顳骨巖部背面與枕骨斜坡部的巖斜裂匯合處，位置深外科手術空間狹小，腫瘤體積較大難以根治切除，且周圍有復雜的神經血管結構，手術中易造成神經血管損傷，因此合理選擇手術入路是治療巖斜區腦膜瘤的重點和難點[1]。目前針對巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇及效果分析的研究較少，因此本文選取我院2012-04—2015-08 49例巖斜區腦膜瘤患者為研究對象，探討巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇及效果分析，以期為臨床應用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-04—2015-08 49例巖斜區腦膜瘤患者為研究對象，所有病例均經手術和術后病理證實，男17例，女32例，年齡22～58歲，平均38.72歲；住院時間13～21 d，平均17.52 d；術前KPS評分70～88分，平均80.54分；臨床表現：頭暈頭痛30例，耳鳴14例，面部麻木21例，步態不穩22例，視力下降7例，復視14例，聽力下降20例，四肢肌力減弱8例，飲水嗆咳16例，癲癇2例。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均行頭部CT及MRI檢查。腫瘤形態以橢圓形為主，扁平狀較少。根據影像學特點，參考Sekhar-Monaci等的巖斜區腦膜瘤評估標準[2]，小型：腫瘤最大直徑<10 mm；中型：腫瘤最大直徑為10～24 mm；大型：腫瘤最大直徑為25～44 mm；巨大型：腫瘤最大直徑>45 mm。本組病例中，小型4例，中型7例，大型20例，巨大型18例。

1.3 方法 49例患者均在全麻下行顯微外科手術切除腫瘤。根據腫瘤的大小，腫瘤累及部位，腫瘤附著點和生長方式，以及患者的身體情況等因素選擇手術入路，乙狀竇前入路20例，顳下經巖經小腦幕入路16例，經乙狀竇后入路13例。

1.4 觀察指標 分析患者腫瘤切除程度，術后并發癥、病死率及隨訪情況。腫瘤切除程度分為根治性切除、次全切除、大部分切除、部分切除，根治性切除：包括海綿竇內的腫瘤全切除，影像學檢查未見腫瘤殘留；次全切除：海綿竇以外腫瘤殘留<10%；大部分切除：海綿竇以外腫瘤殘留10%～50%；部分切除：海綿竇以外腫瘤殘留>50%。腫瘤未完全切除者術后行普通放射治療。

2 結果

2.1 腫瘤切除程度 乙狀竇前入路根治性切除率顯著高于顳下經巖經小腦幕入路(χ2=5.355，P<0.05)，乙狀竇前入路根治性切除率顯著高于經乙狀竇后入路(χ2=6.945，P<0.05)。見表1。

表1 腫瘤切除程度比較 [n(%)]

注：①與②比較，P<0.05；①與③比較，P<0.05

2.2 并發癥與病死率比較 顳下經巖經小腦幕入路的并發癥發生率顯著低于乙狀竇前入路(χ2=4.050，P<0.05)，顳下經巖經小腦幕入路的并發癥發生率顯著低于經乙狀竇后入路(χ2=4.144，P<0.05)。顳下經巖經小腦幕入路的病死率與乙狀竇前入路、經乙狀竇后入路比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 并發癥與病死率比較 [n(%)]

注：②與①比較，P<0.05；②與③比較，P<0.05

2.3 隨訪情況 對術后存活患者，隨訪10～20個月。5例肢體肌力下降的患者在隨訪期間逐漸恢復；8例面神經麻痹患者中7例在隨訪期間內逐漸恢復，1例留有永久性面神經癱瘓；5例聽力下降患者在隨訪期間有不同程度的恢復；5例意識障礙患者在隨訪期間逐漸恢復；4例顱骨感染患者在隨訪期間逐漸恢復。對于手術未能根治性切除腫瘤的患者，術后進行放射治療。隨訪期間內，乙狀竇前入路復發0例，顳下經巖經小腦幕入路3例，經乙狀竇后入路復發1例，總復發率為8.2%。

3 討論

巖斜區腦膜瘤生長緩慢、病程較長，早期的臨床表現不顯著，而當腫瘤生長至粘連重要神經血管結構時才會出現面部神經麻痹、四肢肌力減弱等典型癥狀[2]。巖斜區腦膜瘤深居腦干腹側面，與腦干腹側面Ⅲ～Ⅻ對腦神經、基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈等重要結構毗鄰，解剖結構復雜，使手術極具挑戰性[3]。根據患者的具體病情和腫瘤的大小、位置及累計范圍，采取合適的手術入路才能降低手術操作難度，控制腫瘤，減少術后并發癥的發生。

本研究顯示，乙狀竇前入路根治性切除率顯著高于顳下經巖經小腦幕入路，乙狀竇前入路根治性切除率顯著高于經乙狀竇后入路。馮思哲等[4]認為經巖骨乙狀竇前入路顯微外科治療巖斜區腦膜瘤，可有效切除體積較大的腫瘤，適合累及全斜坡的患者。刁新峰[5]認為經巖骨乙狀竇前入路可提高巖斜區腦膜瘤的腫瘤全切率，降低患者的致殘率和病死率。乙狀竇前入路具有暴露范圍廣、手術視野清晰、操作空間大等優點，可直接處理腫瘤基底，減少對腦組織的副損傷，適合于切除體積較大的腫瘤，但同時也存在操作復雜、暴露時間長，對患者機體損傷較大，易引起多種并發癥。本研究顯示，顳下經巖經小腦幕入路的并發癥發生率顯著低于乙狀竇前入路，顳下經巖經小腦幕入路的并發癥發生率顯著低于經乙狀竇后入路。周慶九等[6]認為顳下經小腦幕巖嵴入路適用于腫瘤主體在中顱窩的Ⅰ型巖斜區腦膜瘤。楊軍[7]認為經顳下-小腦幕入路可通過切開小腦幕并磨除巖骨嵴，能夠達到充分暴露腫瘤并保護腦神經，降低手術致殘率和致死率。顳下經巖經小腦幕入路具有操作簡便、手術時間短、創傷小等優點，適用于體積較小的中上巖斜區病變，外科醫師在微創器械的幫助下可有效解決下斜坡暴露不足的問題。經乙狀竇后入路適用于主體位于后顱窩同時累計中顱窩的腫瘤，具有操作簡便、創傷下、暴露腫瘤時間短等優點，但也存在巖骨阻擋手術視野的問題。巖斜區腦膜瘤作為良性腫瘤，根治性切除是較好的選擇，但如果是建立在損傷神經功能前提下，那么全切除腫瘤就失去了價值。巖斜區腦膜瘤手術應當在保存患者神經功能前提下進行腫瘤切除，將切除程度控制在一定的范圍內，盡可能減輕對神經功能的損傷，減少術后并發癥，降低手術致殘率和致死率，避免術后的復發。

綜上，巖斜區手術入路種類繁多，選擇合適的手術入路有利于腫瘤的切除，減少手術損傷，降低術后并發癥的發生。

[1] 付旭東，宋來君，孫紅衛，等.巖下竇的顯微解剖[J].中國實用神經疾病雜志，2006，9(1)：65-66.

[2] 黃廣龍，漆松濤，張喜安，等.巖斜區腦膜瘤的手術治療與顯微解剖研究[J].中華神經醫學雜志，2013，12(7)：670-674.

[3] 陳立華，楊藝，徐如祥，等.巖斜區腦膜瘤的手術入路選擇及其手術相關問題探討[J].中華神經醫學雜志，2015，14(3)：314-319.

[4] 馮思哲，梁國標，李巍，等.巖斜區腦膜瘤的顯微外科治療[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13(2)：146-148.

[5] 刁新峰.巖斜區腦膜瘤顯微外科治療的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(12)：90-90.

[6] 周慶九，成曉江，更·黨木仁加甫，等.神經內鏡輔助顳下經小腦幕巖嵴入路切除巖斜區腦膜瘤[J].中華神經外科雜志，2013，29(6)：608-611.

[7] 楊軍.顱底巖斜區腦膜瘤手術新的入路：經顳下-小腦幕入路切除巖斜區腦膜瘤特點的分析[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，7(14)：6 236-6 238.

(收稿2016-07-20)

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1673-5110(2017)02-0067-03