非體外循環(huán)冠脈搭橋術后腦部并發(fā)癥的危險因素分析

陳 英 郭長英 郭 琳 李 娟

鄭州市第七人民醫(yī)院ICU 鄭州 450016

非體外循環(huán)冠脈搭橋術后腦部并發(fā)癥的危險因素分析

陳 英 郭長英 郭 琳 李 娟

鄭州市第七人民醫(yī)院ICU 鄭州 450016

目的 研究非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率和危險因素。方法 將我院2015-01—2016-03完成的400例冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)患者按有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分成2組，采集患者一般情況、既往史和術中情況進行單因素分析、多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀120例(30%)，其中精神異常(狂躁抑郁或認知功能異常)發(fā)生率28%，彌漫性缺血缺氧性腦病為0.75%，腦梗死為1.5%。單因素分析顯示，年齡≥65歲、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、術前合并腦梗死史、術前存在心律失常、左心功能EF、頸動脈單或雙側(cè)中重度狹窄、體重指數(shù)、搭橋支數(shù)≥3支、手術時間有相關性。多因素Logistic回歸分析顯示，雙側(cè)或單側(cè)頸動脈中重度狹窄、高血壓和糖尿病史、高齡、搭橋支數(shù)≥3支是獨立的危險因素。結(jié)論 雙側(cè)或單側(cè)頸動脈中重度狹窄、高血壓和糖尿病史、高齡、搭橋支數(shù)≥3支是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素。雙側(cè)或單側(cè)頸動脈中重度狹窄是OPCABG患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要危險因素。

非體外循環(huán)冠脈搭橋術(OPCABG)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；手術后并發(fā)癥

隨著社會老齡化，存在慢性肺、肝、腎功能不全以及伴高血壓、糖尿病、腦梗死并發(fā)癥的需接受冠脈搭橋患者比例逐漸增加。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)在一定程度上避免了體外循環(huán)相關并發(fā)癥，因此得到臨床廣泛應用。然而OPCABG術后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，增加了住院時間、費用和病死率。因此，我們對接受OPCABG患者進行相關危險因素分析，以期發(fā)現(xiàn)圍手術期易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危人群，為臨床選擇治療和預后評估提供依據(jù)。現(xiàn)就我院2015-01—2016-03完成的400例OPCABG患者進行回顧性調(diào)查和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015-01—2016-03共完成OPCABG手術400 例。患者采用以瑞芬太尼為基礎的靜脈加吸入復合麻醉，常規(guī)胸骨正中切口，前降單支橋采取左前斜小切口。術中體溫維持在35～37 ℃，以乳內(nèi)動脈與前降支吻合，大隱靜脈或橈動脈與右冠狀動脈或回旋支靶血管吻合，主動脈夾側(cè)壁鉗行血管橋的近端與主動脈吻合。術后患者帶氣管插管返重癥監(jiān)護室(CSICU)監(jiān)護。

1.2 OPCABG 術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為有神經(jīng)系統(tǒng)定位征或昏迷和精神異常者。本組36例術后出現(xiàn)偏癱、昏迷、瞳孔不等大等癥狀，經(jīng)頭顱 CT 掃描證實有新發(fā)腦梗死或廣泛缺血缺氧性低密度影；其余84例診斷為精神異常，主要根據(jù)其術前術后臨床表現(xiàn)的變化，如術后出現(xiàn)煩躁不安、抑郁、認知功能障礙等精神異常。將所有病例按有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分成2組。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對患者術前和術中共16 個變量進行單因素分析，計量資料應用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，并進行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

400例患者中院內(nèi)死亡(術后1月內(nèi))6例，病死率1.5%，其中1例死于呼吸衰竭，2例急性心包填塞，1例圍手術期心梗，2例死于心力衰竭。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥120 例(30%)，其中表現(xiàn)為精神異常，如神志淡漠、煩躁、躁狂、不能準確回答問題84例(21%)，經(jīng)鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療后均恢復正常；表現(xiàn)為腦梗死 7例(1.75%)，缺血缺氧性腦損傷29例，經(jīng)亞低溫腦保護、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)及肢體功能鍛煉后均恢復運動及言語功能，開顱去骨瓣減壓2例，CT復查顯示梗死灶消失或明顯縮小。

按有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥將所有病例分成2組進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、術前合并腦梗死史、術前存在心律失常、左心功能EF、頸動脈單或雙側(cè)中重度狹窄、體重指數(shù)、搭橋支數(shù)≥3支、手術時間與中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率具有相關性。而性別、吸煙、PTCA史、搭橋1或2支等指標2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病史、搭橋支數(shù)≥3根、年齡、單或雙側(cè)頸動脈中重度狹窄是獨立的相關危險因素。見表3。

表1 400例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者術前臨床資料的單因素分析

表2 400例冠狀動脈旁路移植術患者手術相關資料單因素分析

表3 400例冠狀動脈旁路移植術患者多因素回歸分析

3 討論

作為OPCABG術后嚴重并發(fā)癥之一的腦損傷，在心臟手術期間及術后任一時段均可能發(fā)生。Xu等[1]對813例行OPCABG患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率23.4%，腦梗死1.1%，缺氧缺血性腦病2.3%，譫妄1.5%，認知功能障礙12.9%，術后存在焦慮8.2%。本組中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為30%，其中精神異常發(fā)生率28%，缺血缺氧性腦病0.75%，腦梗死1.5%，同以上研究中樞神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率相近。

OPCABG一直被認為能夠避免體外循環(huán)導致的術后并發(fā)癥而在臨床上廣泛應用，但與腦血管疾病直接相關的部分危險因素術前就存在，因此非體外冠脈搭橋術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較體外少是有爭議的。2016年的Meta分析中顯示，OPCABG與傳統(tǒng)搭橋術相比能顯著減少腦卒中的幾率[2]。Carmona等[3]通過對1 770例冠脈搭橋病人術后分析，OPCABG患者比ONCABG患者心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率低，30 d病死率無差別。Bakaeen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，OPCABG較傳統(tǒng)搭橋術可減少圍手術期并發(fā)癥，不降低圍手術期病死率，卒中無差別。目前，無確切的證據(jù)證實非體外冠脈搭橋術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較體外少，且心臟外科術后存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病死率是無此并發(fā)癥的6倍[5]，因此對OPCABG患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥危險因素分析是必要的。

本文單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)年齡>65歲、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、術前合并腦梗死史、術前存在心律失常、左心功能EF、頸動脈單或雙側(cè)中重度狹窄、體重指數(shù)、搭橋支數(shù)≥3支、手術時間是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率有相關并發(fā)癥的危險因素。Miyazaki等[6]研究發(fā)現(xiàn)，≥50%的頸動脈狹窄、房顫、糖尿病、高血壓、高齡>75歲是OPCABG患者卒中、TIA、譫妄明顯的危險因素。對468例OPCABG患者包括39例腦梗死，2例腦出血，11例短暫性缺血性發(fā)作(TIA)的研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄、左心室射血分數(shù)≤35%、術后急性心肌梗死、術后心房纖顫和術后低血壓是OPCABG患者早期急性腦血管疾病的危險因素[7]。磁共振成像發(fā)現(xiàn)新的腦缺血病變、頸動脈狹窄、深皮層下白質(zhì)高信號，與術后譫妄OPCABG患者顯著相關[8]。使用CT、CTA、CTA灌注成像和腦血管功能檢查對出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的OPCABG患者進行研究，亦證實男性、腦血管疾病史、灌注異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單或雙側(cè)中重度頸動脈狹窄患者更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥重要因素之一。目前認為非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術引發(fā)腦缺血的原因可能是術中血流動力學波動增加了腦供氧-需求不匹配。老年人的外周血管疾病的存在常提示這些患者存在廣泛的冠狀動脈和腦動脈粥樣硬化，進行手術時常需要做更多的旁路移植，隨之而來的手術時間長，搬動心臟引發(fā)的血壓波動發(fā)生率明顯增加。另外廣泛腦動脈粥樣硬化，局部腦灌注減少，可能對一過性缺血更加敏感，這些頸動脈狹窄導致的慢性腦灌注不足也被證實引發(fā)了無癥狀的腦白質(zhì)病變。Rao等[9]還發(fā)現(xiàn)，有些無明顯粥樣硬化的主動脈，在心臟手術時大部分患者的腦組織仍存在微血栓，這些微栓大多不引起感覺和運動功能障礙，但引起患者神經(jīng)精神的改變。4到17%的冠脈搭橋術的患者存在頸動脈狹窄(CAS)≥50%[10]，CAS>70%有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能。CAS增加冠狀動脈搭橋術后卒中風險[11]。由于腦血流動力學受損程度依賴于頸動脈狹窄程度，術中血流動力學不穩(wěn)定時可引起腦氧供需不匹配[12]。另外，通過對局部腦氧飽和度(rSO2)監(jiān)測，頸動脈≥50%狹窄不是腦氧降低的獨立預測因子，維持一定的心輸出量能夠阻止腦氧合降低[13]。既往報道也顯示，頸動脈狹窄與術后中風和精神錯亂顯著相關[14]。多項研究也表明，頸動脈狹窄可增加心臟手術腦梗的發(fā)生率，無癥狀性頸動脈雜音是圍術期發(fā)生腦血管疾病的危險因素，因此存在頸動脈狹窄人群更需要穩(wěn)定的血流動力學維持腦氧供需平衡。

多因素分析顯示，糖尿病和高血壓也是OPCABG術后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素。冠心病患者中，合并糖尿病、高血壓病者多。葡萄糖代謝紊亂的患者不僅都可造成神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，同時導致冠狀動脈病變和外周血管病變更廣泛[9]。一般認為，糖尿病患者動脈粥樣硬化發(fā)生率是非糖尿病患者的2～3 倍。因此，糖尿病患者在CABG 術后更易出現(xiàn)低心排綜合征，術中血壓波動可能引起大腦皮質(zhì)的缺血。

高血壓經(jīng)常伴高血脂和促進血栓形成的危險因素一項對147個試驗系統(tǒng)性回顧顯示[15]，控制性收縮壓降低10 mmHg、舒張壓降低5 mmHg，冠心病發(fā)病率降低20%，腦卒中發(fā)生率降低32%。高血壓是小動脈性腦卒中的危險因素[16]。本組資料顯示，高血壓也是OPCABG術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素。

年齡是OPCABG術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素，這已被多家醫(yī)療中心證實。本組高危年齡為≥65歲，OPCABG術后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危年齡大多報道為>60歲，我們的研究與國內(nèi)外資料近似。科威特一項缺血性腦卒中的國民研究中[16]，顯示低于45歲(7.6%)缺血性腦卒中人群發(fā)病率與45～70 歲(78.5%)和>70 歲(63.8%)有明顯差異，在之后的6個月隨訪中也有相似發(fā)現(xiàn)。高齡意味著腦功能和腦容量的減低，高齡大腦對手術的應激反應更強，高齡大腦腦血管側(cè)支循環(huán)儲備的減少和常伴發(fā)的腔隙性梗死，術中或術后出現(xiàn)低流量狀態(tài)或低血壓時易發(fā)生腦卒中。

本文為回顧性臨床資料分析，因此有必要進一步對與OPCABG術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥直接相關的腦血流、腦組織損害程度等進行前瞻性研究，以獲取預示危險因素的客觀指標。

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(收稿2016-09-23)

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