出血性卒中與缺血性卒中危險因素比較

谷新醫 梁 金 劉文博 馬 強(通訊作者) 佟偉軍

1)大連大學附屬中山醫院神經內2科 大連 116001 2)蘇州大學醫學部公共衛生學院流行病與衛生統計學教研室 蘇州 215123

出血性卒中與缺血性卒中危險因素比較

谷新醫1)梁 金1)劉文博1)馬 強1)(通訊作者) 佟偉軍2)

1)大連大學附屬中山醫院神經內2科 大連 116001 2)蘇州大學醫學部公共衛生學院流行病與衛生統計學教研室 蘇州 215123

目的 探討不同危險因素對缺血性和出血性卒中發病的影響。方法 收集3 102例腦卒中患者的個人疾病史、生活方式、臨床檢查及生化指標結果等資料，運用Epidata軟件建立數據庫，采用SAS 9.2進行統計分析。結果 腦梗死組發病到入院時間、住院時間、高膽固醇血癥、糖尿病史、心臟病史、房顫史、腦卒中史，吸煙的OR值分別是3.36、4.953、3.375、2.224、2.394、2.362、3.573、2.076、2.885。 腦出血組呼吸、體溫、心率、血壓、高血糖、Tbil、高血壓史OR值分別是0.824、0.390、0.673、0.425、0.594、0.598、0.934。結論 發病到入院時間、住院時間、高膽固醇血癥、糖尿病史、心臟病史、房顫史、腦卒中史、吸煙等對腦梗死的影響更大，而呼吸、體溫、心率、高血壓、高血糖、Tbil、高血壓史對腦出血的影響更大。

腦卒中；危險因素

腦卒中具有世界流行趨勢，每年我國因此死亡人數高達100多萬，主要由腦部血管缺氧缺血所致，表現為腦部細胞損傷及腦部壞死，危害極大[1-2]。研究表明，高血壓、房顫、糖尿病、高齡、吸煙等常與腦卒中并發，會加重腦卒中癥狀，增加患者死亡風險[3]。缺血性與出血性腦卒中均屬于腦卒中類型，其發病機制存在差異，缺血性腦卒中主要由腦供血動脈狹窄或閉塞引起腦供血不足，而出血性腦卒中則因腦實質內部血管破裂所致腦大面積出血，兩病均發病突然，危害極大，但引發兩者發病因素存在差異[4]。本文分析了出血性卒中與缺血性卒中的危險因素，以提高腦卒中的預防水平，降低腦卒中的致死率和致殘率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以大連大學附屬中山醫院神經內科急性腦卒中住院病人為研究對象。連續性納入2009-01-01—2012-12-31所有住院急性腦卒中患者3 102例。采用統一設計的調查表，對上述所有調查對象進行相關資料的收集。

1.2 研究方法 采用病例對照研究的方法。以急性缺血性腦卒中病人為病例組，以急性出血性腦卒中病人為對照組，進行病例對照研究。

1.2.1 診斷標準：①中國腦血管病防治指南(2004)；②患者舒張壓(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓(SBP)≥140 mmHg，或入院前有服用降壓藥者；③患者清晨空腹血糖(FBG)>5.6 mmol/L(110 mg/dL)；④患者清晨靜脈血檢測血脂指標中，有低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，或甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L，或總膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L者。

1.2.2 納入與排除標準：納入標準：①經CT或MRI檢查，符合腦卒中診斷標準，確診為腦卒中者；②年齡≥40歲。排除標準：①不符合納入標準者；②合并嚴重腫瘤病癥者；③合并嚴重免疫類、代謝類疾病者；④有明確感染性疾病史者；⑤合并嚴重肝、腎疾病者；⑥意識不清醒，生活不能自理者。

1.2.3 調查內容：人口學、臨床癥狀及表現、現病史、既往史、臨床相關指標、CT或MRI結果、有無吸煙史(吸煙≥1支/d)、飲酒史(酒精量>50 g/周，時間≥1 a)等；使用MRs腦卒中量表[3]對患者出院時進行評分評定結局，將MRs≥3者定義為殘疾，分析2組殘疾及死亡患者，進行比較。

1.2.4 實驗室指標檢測：抽取患者清晨空腹靜脈血，進行血常規檢測、空腹血糖檢測、凝血功能檢測等，記錄并分析2組實驗室指標。

2 結果

2.1 急性缺血性腦卒中不同亞型、不同結局的分布 見表1。

2.2 不同亞型急性腦卒中病人入院一般情況分析 見表2。

表1 急性缺血性腦卒中不同亞型、不同結局比較 [n(%)]

注：缺血性腦卒中殘疾比率遠多于出血性腦卒中，*P<0.000 1

表2 不同亞型急性腦卒中病人入院一般情況分析

注：急性缺血性腦卒中與急性出血性腦卒中相比，*P<0.05；1)表示變量為資料，且符合正態分布，計算均數和標準差；2)表示變量為計數資料，計算構成百分比；3)表示變量為計量資料，但不符合正態分布，計算中位數和四分位間距；4)表示變量為計理資料，但不符合正態分布時，用Kruskal-Wallis H檢驗三組間的差別，檢驗結果表示為卡方值

2.3 急性出血性腦卒中與急性缺血性腦卒中危險因素的非條件Logistic回歸分析 因變量以急性出血性腦卒中為參照，與急性缺血性腦卒中比較。見表3。

表3 急性出血性腦卒中與急性缺血性腦卒中危險因素的非條件Logistic回歸分析

注：調整因素為：年齡、發病-入院時間、體溫、心率、高血壓、高血糖、房顫史和腦卒中史

3 討論

進一步分析發現，危險因素對缺血性腦卒中和出血性腦卒中具有不同的影響，發病到入院時間、住院時間、高膽固醇血癥、糖尿病史、心臟病史、房顫史、腦卒中史、吸煙等對腦梗死的影響更大，而呼吸、體溫、心率、高血壓、高血糖、Tbil、高血壓史對腦出血的影響更大。

我們知道，高齡是腦卒中最顯著的危險因素之一，經單因素分析和多因素Logistic 回歸分析發現，高齡發生腦梗死的危險是腦出血的1.518倍，以上均提示年齡增大是缺血性腦卒中更重要的危險因素。

流行病學研究[4]提示，我國高血壓的主要并發癥為腦卒中，高血壓對腦卒中的RR是5.43，相對缺血性腦卒中，高血壓與出血性腦卒中的發病危險性關系更密切。血壓上升，腦動脈搏動負荷升高，同時血管內壁壓力增大，兩種相悖而又互相作用的力量引起動脈血管壁纖維化及粥樣硬化，導致血管壁狹窄甚至閉塞，引發動脈不穩定斑塊破裂，導致血管栓塞。

本研究結果顯示，糖尿病可看作是出血性腦卒中的獨立危險因素，機制可能如下：(1)長期高血糖使蛋白質非酶糖化，后者可導致血管壁彈性變差，血管易破裂出血且不易閉合，血腫易擴大。(2)糖尿病因長期血糖控制不良，出現血管壁動脈粥樣硬化和微循環障礙，腦血流自動調節功能受損，血液黏滯度增加，對側支循環起重要作用的皮層小動脈平滑肌和內皮功能障礙，加重腦出血的損傷。糖尿病患者腦干部位出血量較大，筆者推測，可能由于高血糖對患者腦中動脈損傷所致，有研究顯示，高血糖對椎基底動脈損傷程度較輕，而對中動脈損傷較大，故中動脈血管豐富的腦葉和基底節易出現腦卒中癥狀[5]。

發病-入院時間可視為腦梗死的獨立危險因素，發病距治療時間超過6 h為治療延遲，6 h內為早期治療，患者及家屬對腦梗死病癥的認知局限及缺乏相應應對能力，延誤最佳治療時期，導致病死率攀升，故加大腦卒中知識的宣傳力度，加強腦卒中患者及家屬的應對能力，對腦卒中的及時診治具有重要意義，這才能進一步對腦梗死患者的治療起到根本性改善作用。

心臟病史、房顫史、糖尿病史、腦卒中史也是與腦梗死更加相關的危險因素。房顫是腦梗死很強的獨立危險因素(OR=3.573)，國外5個隨機試驗的薈萃分析顯示，應用華法令治療房顫可使腦卒中發生的危險減少68%。 各類心臟病在腦梗死病例中占的比例顯著高于腦出血。糖尿病性腦梗死主要與長期糖尿病引起的血管病變和血液流變學異常有關，糖尿病導致動脈粥樣硬化，微血管病變和血液的高凝狀態，是缺血性腦血管病的獨立危險因素之一。

煙草的尼古丁是一種很活躍的成分，香煙有效成分-尼古丁隨鼻腔進入機體，經呼吸道及血液吸收，可對交感神經起作用，促進其釋放兒茶酚胺，而體內兒茶酚胺的聚集會引發血管收縮，加重腦卒中癥狀，且長期吸煙會損傷血管內皮細胞，促進內皮素的釋放，促進動脈硬化斑塊的破裂，還可致機體缺血缺氧，造成纖維蛋白原、紅細胞等壓積，導致血液黏稠度上升，有研究顯示，腦卒中損傷程度隨吸煙量和時間的增加而加重[6]。Tbil對腦出血的影響較大，高于腦梗死。Tbil在腦出血組高于腦梗死組，可能與Tbil抗氧化能力有關。

本研究結果還表明，危險因素在缺血性和出血性腦卒中的水平和分布頻率不同，呼吸、體溫、心率、高血壓、高血糖、Tbil、高血壓史與出血性腦卒中的關系更為密切，而發病到入院時間、住院時間、高膽固醇血癥、糖尿病史、心臟病史、房顫史、腦卒中史、吸煙與缺血性腦卒中的關系更為密切，由此推測，出血性腦卒中和缺血性腦卒中的其他危險因素也可能有所不同。因此，在腦卒中的危險因素研究及其防治工作中，應考慮不同因素對不同亞型的影響。

[1] Who，global burden of disease 2002：deaths by age，sex and cause for the year 2002[R].Geneva Switzerland：world health organization，2003.

[2] He J，Gu D，Wu X，et al.major causes of death among men and women in China[J].Nengl J Med，2005，353(11)：1 124.

[3] Zhang XF，Attia J，D’este C，et al.Prevalence and magnitude of classical risk factors for stroke in cohort of 5092 chinese steelworkers over 13.5 years of follow up[J].Stroke，2004，35(5)：1 052-1 056.

[4] Rodqers H，Greenaway J，Davies T，et al.Risk factors for first ever stroke in older people in the north east of England：a population based study[J].Stroke，2004，35(1)：7-11.

[5] 王銀霞，趙世剛，張國華，等.合并糖尿病的急性腦出血患者病情及預后研究[J].卒中與神經疾病，2012，19(6)：360-364.

[6] 姚淑芳.吸煙與腦梗塞關系的研究[J].醫藥論壇雜志，2003，24(18)：22；24.

(收稿2016-08-24)

Comparison of risk factors between hemorrhagic stroke and ischemic stroke

GuXinyi*，LiangJin，LiuWenbo，MaQiang，TongWeijun

*DepartmentofNeurology，theAffiliatedZhongshanHospitalofDalianUniversity，Dalian116001，China

Objective To explore the effects of various risk factors on ischemic stroke and hemorrhagic stroke.Methods Clinical data from 3102 stroke cases including medical history，lifestyle，clinical examinations and biochemical indicators were recruited in our study.Epidata software was used to set up database and SAS9.2 was used to analyze the data.Results TheORvalues of time of admission，hospitalization stays，hypercholesteremia，diabetes mellitus history，heart disease history，atrial fibrillation history，cerebral stroke history and smoking were 3.36，4.953，3.375，2.224，2.394，2.362，3.573，2.076 and 2.885，respectively in ischemic stroke group.TheORvalues of respiration，temperature，heart rate，hyperglycemia，Tbil and hypertension were 0.824，0.390，0.673，0.425，0.594，0.598 and 0.934，respectively in hemorrhagic stroke group.Conclusion Time of admission，hospitalization stays，hypercholesteremia，diabetes mellitus history，heart disease history，atrial fibrillation history，cerebral stroke history and smoking play more tremendous effects on ischemic stroke，while respiration，temperature，heart rate，hyperglycemia，Tbil and hypertension may exert greater influences on hemorrhagic stroke.

Cerebral stroke；Risk factor

國家自然科學基金(872760)

R743.3

A

1673-5110(2017)02-0017-04