熒光素鈉在腦膠質瘤手術中的定位應用

楊 松 唐萬忠 何裕超 付憲華 周 晶 祁子欣

1)江蘇宿遷市第一人民醫院神經外科 宿遷 223800 2)青島大學醫學院附屬醫院 青島 266100

熒光素鈉在腦膠質瘤手術中的定位應用

楊 松1)唐萬忠2)何裕超1)付憲華1)周 晶1)祁子欣1)

1)江蘇宿遷市第一人民醫院神經外科 宿遷 223800 2)青島大學醫學院附屬醫院 青島 266100

目的 回顧性研究熒光素鈉在腦膠質瘤手術中的定位應用。方法 將16例腦膠質瘤患者隨機分為對照組與熒光組，熒光組術中應用熒光素鈉定位，2組術后進行腫瘤切除率對比，術后3個月按照Karnofsky量表進行對比，術后6個月復查MRI了解腫瘤復發情況。結果 對照組腫瘤全切2例，次全切6例；熒光組腫瘤全切7例，次全切1例。術后3個月按照Karnofsky量表(KPS)評分：對照組有效率12.5%，熒光組有效率50%；16例患者術后隨訪6個月，行MRI復查，對照組腫瘤復發2例，熒光組未發現腫瘤復發。結論 應用熒光素鈉作為膠質瘤術中的熒光指導，術中可以實時、直觀地判斷腫瘤邊界，有助于縮短手術時間，提高腫瘤全切率，且經濟、方便，為后期綜合治療提供基礎，延長患者的生存時間。

膠質瘤；熒光素鈉；定位；手術

神經膠質瘤是最常見的惡性腫瘤，在中樞神經系統(CNS)中年發病率約為6.4/100 000[1]，國內報告占顱內腫瘤的35.26%～60.96%(平均44.69%)[2]。目前，膠質瘤的治療一般采用綜合治療，但手術依舊是治療過程中關鍵且主要的治療手段。因膠質瘤具有侵襲性生長的生物學特性，其邊界與正常腦組織不清，給手術帶來很大難度。而有學者研究腦膠質瘤復發病例的影像學得出，大部分的復發灶位于原發灶2 cm以內(75%以上)，遠處復發少見，占1%～5%[3]，所以，對膠質瘤盡量全切可避免腫瘤復發，而如何做到全切，術中對腫瘤邊界的判斷是關鍵。本文收集16例腦膠質瘤患者，其中8例采用熒光技術，采用熒光技術患者術中較直觀地提示了膠質瘤的邊界，提高了手術的全切率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014-08—2015-09收治膠質瘤患者16例，按簡單隨機法分為熒光組(n=8)和對照組(n=8)，男10例，女6例；年齡36～62歲，平均44.8歲。術前顱腦CT以及MRI檢查均診斷為腦膠質瘤。腫瘤部位：位于額葉3例，顳葉4例，額頂葉9例。臨床表現：術前有癲癇癥狀3例，16例患者均有顱內高壓(頭痛、惡心、嘔吐)癥狀，顱高壓合并肢體運動障礙5例。術前均同患者本人或家屬交流，告知手術的風險性，以及術中使用熒光素鈉的必要性及風險，并簽署熒光素鈉使用志愿書。2組性別、年齡、GCS評分等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 16例患者顱腦CT及MRI檢查均診斷為腦膠質瘤，對照組依據術前閱片定位，常規顯微手術切除腫瘤，熒光組術前行熒光素鈉過敏試驗，熒光素鈉 0.05 mL皮下注射。觀察無過敏反應后準備靜脈給藥。開顱前2 h靜推(靜脈給藥前用量建議10 mg/kg)[4]，術中熒光顯微鏡切除腫瘤，術中見腫瘤明顯染色，呈黃綠色，由腫瘤中心部最深，向外逐漸呈淺黃色，與正常腦組織邊界清晰，正常腦組織不染色，切除染色區腫瘤并送檢(圖1)。術中盡量避免出血，以免熒光素鈉將正常腦組織區域染色。

1.3 16例患者術后均復查顱腦MRI與術前對比 觀察腫瘤切除程度(圖2)，所有患者術后給予補液、抗感染、抗癲癇及降顱壓治療，術后3個月按照Karnofsky量表(KPS)評分評定療效。

圖1 術中腫瘤切除前后熒光對比A腫瘤切除前；B腫瘤切除后

圖2 術前術后MRI對比 C術前MRI；D術后MRI

2 結果

對照組平均手術時間4.5 h，熒光組平均手術時間3.5 h。16例患者術后高顱壓癥狀均明顯改善，肢體障礙患者癥狀緩解。術后復查生化指標，肝腎功能及血、尿均無異常變化。術后3 d內復查顱腦MRI，檢查腫瘤手術情況：對照組中腫瘤全切2例，次全切6例，熒光組腫瘤全切除7例，次全切除1例。所有患者病理學檢查：星形細胞瘤(WHO Ⅱ級)6例，間變性星形細胞瘤(WHOⅢ級)8例，膠質母細胞瘤(WHOⅣ級)2例。術后3個月按照Karnofsky量表(KPS)評分。見表1。對照組有效率12.5%，熒光組有效率50%，熒光組有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。16例患者術后隨訪6個月行MRI復查，對照組腫瘤復發2例，熒光組未發現腫瘤復發。

表1 2組治療后KPS評分比較 (n)

3 討論

膠質瘤的治療目前仍是難題，因其有浸潤性生長的特性，膠質瘤預后不甚理想[5]，手術治療+術后綜合治療是目前常用治療方法，而外科手術切除是腦膠質瘤綜合治療策略中最為關鍵的第一步。Wirtz等[6]報告，腦膠質瘤全切除率與手術后復發時間和生存期密切相關。完整的切除腫瘤有助于延長患者的生存期。

目前腦膠質瘤術中定位主要方法有：(1)常規神經導航；(2)功能神經導航；(3)術中誘發電位監測；(4)術中實時影像神經導航；(5)腦膠質瘤浸潤邊界的影像學定量分析等[7]。但對腦膠質瘤術中實時邊界區別都不甚理想。如何在術中實時、清晰顯示膠質瘤邊界一直困擾臨床醫生，國外學者研究用5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)作為腦膠質瘤術中熒光引導，術中辨別腫瘤邊界，研究認為其能夠在術中較為明顯地提供腫瘤與正常腦組織邊界，從而提高腫瘤的全切率。術后隨訪患者預后較采用傳統手術方法切除的患者預后有較大的優勢[8]。但遺憾的是，目前在國內尚無5-ALA藥物，而且5-ALA藥物在術中的應用較繁瑣，故筆者采用熒光素鈉作為術中熒光指導。熒光素鈉(fluorescein sodium，FLs)是一種小分子有機鹽(相對分子量376)，激發波峰494 nm，發射波峰52l nm[9]，具有熒光特性，是一種化合物染料。熒光素鈉在pH為8的時候熒光最強。臨床上常用其診斷角膜損傷、潰瘍和異物；術中顯示膽囊和膽管；眼底血管造影和循環時間測定。熒光素鈉安全、性質穩定，靜脈注射后60%～80%的熒光素鈉在血液中與血清白蛋白結合，其余為游離熒光素，可發生強烈的熒光[10]。通常情況下，熒光素鈉無法透過血腦屏障(blood brain barrier，BBB)，不會進入正常腦組織。但在腦轉移瘤和腦膠質瘤時，血腦屏障失去了原有的功能，血管內皮細胞的緊密連接超微結構被破壞，通透性增強，熒光素鈉便可透過血腦屏障進入腫瘤組織，并在腫瘤內部蓄積，波長在560 nm的光很容易觀察到。有術者研究手術過程中打開硬腦膜后再靜脈給予熒光素鈉，病灶染色均可維持至腫瘤切除后(腫瘤切除時間0.5～2 h，平均1.2 h)[11]。筆者在臨床實踐發現術中給予熒光素鈉往往染色不理想，出現血管內熒光素鈉濃度較高，術中常染色腫瘤周邊正常腦組織等情況。而術前2 h靜脈給予熒光素鈉較為理想，術中熒光顯示較好，腫瘤染色穩定，而且腫瘤邊界較為清晰，有利于熒光劑從血管內清除，使其僅留存于腫瘤組織內。本文對照組腫瘤全切2例(25%)，平均手術時間4.5 h，熒光組均術前2 h給藥，術中腫瘤染色良好，邊界清晰，腫瘤全切7例(87.5%)，平均手術時間3.5 h，為術者提供了實時、安全的術區顯示，大大縮短手術時間，提高了腫瘤全切率。

綜上所述，應用熒光素鈉作為膠質瘤術中的熒光指導，術中可以實時、直觀地判斷腫瘤邊界，且經濟、方便，有助于縮短手術時間，提高腫瘤全切率，為后期綜合治療提供基礎，延長患者的生存時間。本組病例較少，隨訪時間較短，對于熒光素鈉的用量、給藥時間、提高特異性等還有待繼續研究。

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(收稿2016-06-06)

The positioning application of fluorescein sodium to glioma surgery

YangSong*，TangWanzhong，HeYuchao，FuXianhua，ZhouJing，QiZixin

*DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople’sHospitalofSuqianCity，Suqian223800，China

Objective To retrospectively study the positioning application of fluorescein sodium to glioma operation.Methods sixteen cases with brain glioma patients were randomly divided into control group and fluorescein group which carried out fluorescein sodium to locate during operation.Tumor resection rate，Karnofsky scale three months after operation and brain MRI examination six months after operation were performed.Results Two cases received total tumor resection and six cases received subtotal tumor resection in the control group.Seven cases were treated by total tumor resection and one cases by subtotal tumor resection in the fluorescein group.Karnofsky scale showed that the effective rate of control group was 12.5% and that of fluorescein group was 50%.Brain MRI reexamination during following-up indicated that two cases had tumor recurrence in the control group but no one in the fluorescein group.Conclusion Applying fluorescein sodium which may be regarded as a guideline to glioma operation can judge the tumors’ edge directly in sight，so it is helpful to shorten operation time and raise the total resection rate by a economic and convenient way.

Glioma；Fluorescein sodium；Positioning；Surgery

R605

A

1673-5110(2017)02-0015-03