經顱多普勒發泡實驗在篩查隱源性卒中合并卵圓孔未閉的應用價值

史麗娜， 于成超， 成 江， 李 芳， 靳凱輝， 范學文

經顱多普勒發泡實驗在篩查隱源性卒中合并卵圓孔未閉的應用價值

史麗娜， 于成超， 成 江， 李 芳， 靳凱輝， 范學文

目的 探討經顱多普勒發泡實驗(C-TCD)在篩查隱源性卒中合并卵圓孔未閉中的應用價值。方法 回顧分析60例隱源性卒中患者，包括發病特點，既往史，檢驗檢查，分析相關數據。結果 60例患者均明確診斷為急性腦梗死、短暫性腦缺血發作，行經顱多普勒超聲發泡試驗(c-TCD)發現，陽性33例，陰性27例，經食道超聲心動(TEE)檢查證實有26例合并心臟卵圓孔未閉，16例合并下肢靜脈血栓形成。結論 PFO在隱源性卒中中為常見病因，但常規檢查很難發現，本研究通過c-TCD初步篩查PFO，陽性率及敏感性高于TEE，特異性亦較高，對于隱源性卒中合并PFO，可作為病因篩查的首選。

c-TCD； 隱源性卒中； 卵圓孔未閉

隱源性卒中(CS)是指經過全面篩查仍不能明確病因的缺血性卒中，一般認為有40%以上的缺血性卒中為隱源性卒中[1]，部分CS的病因包括：卵圓孔未閉(PFO)合并靜脈栓子、陣發性心房顫動、感染、中毒、血管痙攣等[2]。近年來，隨著經顱多普勒超聲發泡試驗(c-TCD)以及經食道超聲心動(TEE)的應用，PFO與卒中的關系被越來越多的學者重視。有研究發現大約44%的CS合并PFO[3]。人群中約有25%的個體存在PFO，只有少數PFO損害健康，在一些特定誘因下，PFO引起的反常栓塞可導致卒中。

1 資料與方法

1.1 入選標準 (1)診斷符合第四屆腦血管病學術會議擬定的診斷標準，并通過頭部CT或MRI證實為腦梗死患者。(2)入院后依據TOAST分析為隱源性卒中患者。(3)發病后完善常規TCD、頸動脈超聲、頸動脈CTA及雙下肢靜脈B超。(4)既往病史及心電圖、超聲心動證實無房顫、心律失常、風濕性心臟瓣膜病、心房粘液瘤等心臟器質性疾病。(5)均為神經內科住院患者。

1.2 排除標準 (1)經檢查已明確的病因(腦動脈狹窄、大動脈夾層、血管炎、血液系統疾病等)。(2)已證實的心臟器質性疾病(房顫、心律失常、風濕性心臟瓣膜病、心臟手術等)。(3)合并嚴重的并發癥，無法完成TEE或c-TCD檢查者。

1.3 入選對象 選擇2015年1月～12月心腦血管病醫院神經內科收治的60例符合標準的隱源性卒中患者進行研究。其中男36例，女24例，年齡16～60歲，平均37歲。60例患者中，56例無發病誘因，1例患者為全麻術后1 d，3例為過度勞累。

1.4 影像學檢查 入院后行頭部CT及MRI檢查，完善血液常規檢查，并行常規TCD、頸動脈超聲、頸動脈CTA及雙下肢靜脈B超檢查，所有患者均行c-TCD檢查，陽性患者行TEE檢查。c-TCD具體操作：患者仰臥于床上，在患者的肘靜脈留置通路連接三通管，在三通管一端安裝10 ml裝滿鹽水注射器。安裝栓子監測設備，采用單通道或雙通道單深度，主要監測雙側大中動脈，深度設置在50～60 mm，由于氣栓信號強，與背景差別大，適當減小增益即可。取10 ml注射器2支，一支8 ml生理鹽水混合少量患者靜脈血(氣泡更微小細膩，減少并發癥)，加1 ml空氣，另外一支注射器備用，通過三通管將兩支注射器相連。然后將兩支注射器來回推注30余次，使空氣與鹽水充分混合，成為氣泡與鹽水混合體，形成極微小的氣泡，最后將氣泡與鹽水存于一支注射器，稱之為激活鹽水。囑患者做Valsalva動作，將充分混合后氣水混合物彈丸式(2～3 s內) 注射。陰性結果者可重復一次，監測微氣泡信號。陽性結果判斷( 1999年威尼斯會議推薦標準) 以10 s內出現微氣泡信號(MB) 作為陽性診斷標準，根據微氣泡數量進行分級：Ⅰ、無MB；Ⅱ、1～10個MB；Ⅲ、大于10個MB但未形成雨簾；Ⅳ、雨簾。 該60例患者中，32例為Ⅰ級，20例為Ⅱ級，2例為Ⅲ級，6例為Ⅳ級。

所有能配合的陽性患者行TEE檢查證實是否為PFO，在完善上消化道造影檢查無明顯異常后，采用食道超聲進行多切面觀察記錄，在雙心房切面上觀察卵圓孔缺損直徑。本研究60例患者中，卵圓孔未閉直徑為1 mm的為11例，直徑為2 mm的為15例，無法配合行TEE的患者為7例。

1.5 PFO診斷標準 目前超聲心動是診斷和評估PFO的基本方法，但是常規經胸超聲心動圖陽性率極低，本研究60例患者中，無一例經胸超聲心動發現PFO。目前應用較廣泛的是TEE和c-TCD，而注射聲學對比劑的增強TEE可顯著提高該檢查的靈敏度，其對PFO診斷的靈敏度和特異性可達100%，是診斷PFO的金標準[4]，我院目前尚未開展。PFO主要診斷標準如下：(1)、卵圓孔瓣與繼發隔之間存在裂隙；(2)、彩色多普勒血流顯像可觀察到卵圓孔瓣與繼發隔之間存在細小的心房水平分流束；(3)、有2位超聲專業醫生結合圖像做出判斷。卵圓孔按直徑大小分為3型：小型(<2.0 mm)、中型(2.0～4.0 mm)、和大型(>4.0 mm)。

2 結 果

2.1 B超及TCD檢查 見表1。

表1 影像學檢查結果

注：陽性表現：TCD為腦動脈硬化改變，頸動脈B超為雙側或單側頸內動脈板塊形成及鎖骨下動脈斑塊形成，CTA表現為顱外段動脈輕度粥樣硬化表現，無大血管狹窄；下肢靜脈B超有深靜脈、肌間靜脈血栓形成；60例行c-TCD檢查的患者中，33例呈陽性表現，均監測到微栓子信號，其中雨簾狀微栓子信號患者為6例；33例陽性患者中，有3例無法配合Valsalva動作，但仍可監測到微栓子信號。對C-TCD陽性患者行TEE檢查，卵圓孔未閉直徑為1 mm的為11例，直徑為2 mm的為15例

2.2 治療 60例患者中，30例給予阿司匹林聯合氯比格雷雙聯抗血小板聚集治療，15例給予阿司匹林聯合低分子肝素鈣抗凝治療，15例單獨給予阿司匹林抗血小板聚集治療。合并卵圓孔未閉的患者均常規請心胸外科會診，由于PFO直徑較小，均小于2 mm，大部分患者未行介入封堵術，其中1例16歲青年患者出院后15 d行介入封堵術。目前電話隨訪，發病1 y以內，所有患者無1例復發，仍需長期隨訪。

3 討 論

3.1 PFO與缺血性卒中的相關性 反常栓子(PE)是PFO導致CS的主要機制，PE是指發生于靜脈系統的栓子，經異常通路到達體循環動脈系統，造成腦、腎、脾或腸道等器官的梗死。PE若發生在腦部，造成缺血性卒中者稱之為反常性腦栓塞[5，6]。正常情況下，來自靜脈系統的小栓子會被肺循環的毛細血管網濾過而無法到達動脈系統，但如果存在異常旁路，栓子就能到達動脈系統，例如右心及靜脈系統栓子經過未閉的卵圓孔進入腦血管引起栓塞。關于栓子的來源，目前認為深靜脈栓子最常見，此外還有脂肪栓子，空氣栓子等情況。導致CS的栓子多來自于深靜脈且無癥狀性，所以深靜脈血栓(DVT)的診斷應依靠輔助檢查而非臨床表現。但在臨床工作中，明確為深靜脈來源栓子的卻并不多見。在本研究中，僅有16例發現下肢深靜脈血栓。合并PFO的患者還可能有以下危險因素，如發病時部分患者有Valsalva動作。該研究中有1例患者行全麻手術，術后發生雙側小腦半球多發栓塞，考慮與全麻插管，胸腔壓力增加，右房壓力增大，增加心房右向左分流等誘發因素有關。此外，還有部分患者合并勞累、血壓不穩定等危險因素。

3.2 PFO的診斷 以前一直認為食道超聲心動圖(TEE)是診斷卵圓孔未閉的首選方法，但 TEE需要食管插管，插管前常規需行上消化造影檢查，故要求患者處于鎮靜狀態并且承受痛苦，少數患者不能耐受插管或插管失敗，限制了它的廣泛使用，又由于 TEE不能正常完成 Valsalva動作，降低了陽性率。據統計，Zito 等[7]用TEE、TTE、cTCD 檢查PFO 的研究顯示，與TEE相比，cTCD檢查PFO 敏感性為94%，特異性為96%，陽性預測值為98%，陰性預測值為89%。TTE 檢查PFO 的敏感性為55%，特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為54%。Caputi 等[8]的研究表明，與cTEE 相比，cTCD 檢查PFO 的敏感性為96.8%，特異性為78.4%，cTEE 與cTCD 診斷PFO 的一致性是90%；在平靜呼吸時cTCD 和cTEE 對PFO 的RLS 檢出率分別為75%和48%，cTCD 診斷RLS 的敏感性要高于cTEE。而c-TCD不僅具有使用方便的特點，且對 PFO診斷的準確性正逐漸得到認可，c-TCD的敏感性極高且易于操作，是篩查PFO和評估封堵術后是否存在殘余分流的最常用手段，除了定性之外，cTCD更重要的作用是對現右向左分流(RLS)做出半定量的判斷。鑒于70%以上的RLS來自于PFO，所以cTCD檢查結果陽性者，PFO的可能性最大。由于cTCD檢查技術簡單無創安全，準確性較好，且患者容易接受，現多被廣泛應用。該研究中，有兩例患者c-TCD檢查提示Ⅳ級雨簾裝微栓子信號，而TEE提示為陰性，未發現卵圓孔未閉，積極聯系有經驗的超聲科醫生進行第2次TEE，均發現存在明確的卵圓孔未閉，說明c-TCD的敏感性高于TEE，但c-TCD無法監測到PFO直徑大小，無法為二級預防提供依據。所以，將c-TCD和TEE兩項檢查聯合可以提高PFO的診斷率，c-TCD進行常規篩查，若為陽性，則進一步行TEE明確PFO的大小，根據PFO的大小決定二級預防的策略。綜合分析，建議在隱源性卒中的病因篩查中，建議首先選用c-TCD進行篩查，提高陽性率。

3.3 PFO的治療及二級預防

3.3.1 藥物治療 PFO相關性缺血性卒中的治療一直存在爭議，抗血小板聚集、抗凝治療及卵圓孔封堵術均各有優點，但缺乏長期隨訪。

3.3.2 介入治療 隨著各種封堵器的發展，通過介入方法預防PFO患者的卒中復發也成為一種積極的二級預防的方法。但是對預防卒中再發中，PFO封閉治療是否優于單純藥物治療仍有爭議。

3.3.3 手術治療 手術治療也是治療PFO的手段之一，但缺點是創傷大，現已很少采用。

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Transcranial Doppler ultrasound foaming test (C-TCD) in the screening of cryptogenic stroke complicated with patent foramen ovale(PFO)

SHILina，YUChengchao，CHENGJiang，etal.

(NingxiaMedicalUniversityGeneralHospitalCardio-cerebrovascularDiseaseHospital，Yinchuan750004，China)

Objective To explore the application value of Transcranial Doppler ultrasound foaming test (C-TCD) in the screening of cryptogenic stroke complicated with patent foramen ovale(PFO). Methods Retrospective analysis of 60 cases of cryptogenic stroke patients，including the characteristics of disease，past history and examination. Results All patients were diagnosed with acute cerebral infarction and transient ischemic attack，both via C-TCD，including 33 positive cases and 27 negative cases，those patients were confirmed by ultrasonic echocardiography (TEE) examination of the esophagus with 26 cases with PFO，16 cases with lower limb venous thrombosis. Conclusion PFO is a common cause of cryptogenic stroke，but it is hard to find in a regular examination，this study use C-TCD to screening the cryptogenic stroke with PFO，we found C-TCD had a higher positive rate，sensitivity and a high specificity than the TEE. So we can first choose C-TCD for the cryptogenic stroke people who are suspected having merged PFO.

C-TCD； Cryptogenic stroke； Patent foramen ovale

1003-2754(2017)01-0048-03

2016-09-19；

2016-12 -24

(寧夏醫科大學總醫院心腦血管醫院神經內科，寧夏 銀川750004)

成 江，E-mail：chengjiangnx@163.com

R749.1

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