丘腦梗死致共濟失調性輕偏癱綜合征1例報告

荊孝忠， 張亞倩， 黃 朔， 段吉清， 于 澎， 董 銘

丘腦梗死致共濟失調性輕偏癱綜合征1例報告

荊孝忠1， 張亞倩1， 黃 朔1， 段吉清1， 于 澎2， 董 銘1

腔隙綜合征通常是由腦部深穿支小動脈閉塞所致，是腦梗死的一種特殊表現。其臨床表現復雜多變，Fisher列舉了21種腔隙綜合征，如手-口綜合征、面-舌綜合征、構音障礙-面輕癱綜合征。共濟失調性輕偏癱綜合征(AHS)是腔隙性綜合征的一個典型類型，指病灶對側肢體的輕偏癱并伴有小腦性共濟失調。之后一些報道指出頂葉、內囊、腦橋和放射冠的病變以及腦出血、腫瘤等均可導致共濟失調性輕偏癱綜合征的產生[1～4]。由于丘腦病變導致的共濟失調性輕偏癱臨床上卻很少有報道，現報告1例經頭部MRI證實的丘腦腹外側部梗死導致的共濟失調性輕偏癱綜合征。

1 臨床資料

患者，男，52歲，因“左側肢體麻木伴走路不穩5 h”于2016年9月14日入院?；颊叱科?時無明顯誘因出現左側肢體麻木伴左下肢無力，自述走路不穩，上肢尚可持物，伴頭痛、頭脹感。無頭暈、惡心、嘔吐，無言語障礙、飲水嗆咳。既往吸煙史30余年，每天約20支。否認高血壓、糖尿病、心血管疾病及周圍血管疾病史。

查體：患者生命體征平穩，血壓122/79 mmHg，心率79次/min，呼吸17次/min，體溫36.8 ℃。神清，言語尚流利。左手握力略差，左上肢近端肌力及左下肢肌力5級弱，左側肢體輕癱試驗陽性，左側偏身痛覺減退。左側指鼻試驗、跟膝脛實驗均明顯欠穩準，輪替實驗笨拙，走直線不穩。關節位置覺和音叉震動覺正常，Romberg征陰性。左側病理征可疑陽性，其他查體無異常發現。血常規、生化、CRP、甲功、外科綜合均無異常。心肺檢查及頸彩、腦彩超聲檢查均無異常發現。頭部CT(發病24 h內)未發現異常高或低密度影，頭部MRI示右側丘腦急性期腦梗死(見圖1)。診斷：腦梗死(丘腦腔梗)，共濟失調性輕偏癱綜合征。給予營養神經、改善循環，抗血小板及對癥支持治療，患者入院3 d左側肢體輕癱試驗即恢復正常，但共濟失調體征尚存在并逐漸改善，于發病14 d后患者共濟失調癥狀基本消失出院。

2 討 論

Fisher認為腔隙性梗死是高血壓性腦血管病在病理解剖時最常見的病變，其主要病因是高血壓所致微小動脈透明變性[4，5]。腔隙性綜合征臨床表現復雜多樣，包括手-口綜合征、面舌綜合征、構音障礙-面輕癱綜合征、感覺性卒中以及共濟失調性輕偏癱綜合征等多種臨床表現[6]。更進一步的研究表明心源性腦栓塞、頸動脈閉塞[1，7]也可導致腔隙性綜合征的產生，Arboix等的研究報告指出16.6%的腔隙性綜合征并非因腔隙性腦梗死導致[2]，他們發現原發性硬膜下血腫、心源性腦栓塞、原發性腦出血、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死均可導致腔隙性綜合征的產生[2]。Anzalone等發現一些非缺血性病因例如膠質母細胞瘤、梅毒性動脈瘤破裂、腦膿腫，多發性硬化也是腔隙性綜合征發生的原因[8]。

共濟失調性輕偏癱綜合征(AHS)是腔隙性綜合征的一個典型類型，約占腔隙性綜合征的10%[9]，由Fisher和Cole于1965年首次提出[6]，指病灶對側肢體的輕偏癱并伴有小腦性共濟失調。在隨后的一些報告中發現來自腦橋上部、內囊后肢、放射冠、頂葉及中腦等處的病變也可導致共濟失調性輕偏癱綜合征的產生。但是因丘腦病變導致的共濟失調性輕偏癱卻少有報道，Sahu于2013年報道了1例因丘腦結核瘤導致共濟失調性輕偏癱的患者[10]。

本例丘腦梗死患者合并小腦性共濟失調并伴有對側肢體輕偏癱及淺感覺障礙。但其共濟失調并非由小腦本身病變引起：首先頭部CT和MRI均未發現小腦病變，其次患者頭部MRI顯示患者僅有的新發病灶是位于丘腦，因此患者共濟失調考慮由丘腦梗死所致。本例患者出院時左側肢體仍有輕度的痛覺減退，考慮是與上行性脊髓丘腦束纖維受損有關，患者查體中未發現明顯的深感覺障礙，可排除因嚴重深感覺障礙導致的感覺性共濟失調。本例患者丘腦梗死發生在腹外側核，丘腦腹外側核接受對側小腦齒狀核的傳導束(齒狀核紅核丘腦投射)，并與大腦皮質運動區聯系，與錐體外系的運動協調有關。因此考慮患者共濟失調的產生是由于丘腦腹外側核梗死導致齒狀核-丘腦通路受損所致。在此通路中齒狀核發出的纖維在中腦上丘水平交叉進入對側紅核，與丘腦腹外側核的丘腦皮質纖維發生聯系，即大腦皮質→橋核→小腦皮質→齒狀核→紅核→丘腦腹外側核→大腦皮質環路，此環路受損導致丘腦性共濟失調的產生?？紤]患者左側肢體輕偏癱可能是丘腦梗死后一過性的水腫壓迫內囊后肢所致，支配下肢運動的皮質脊髓束走行于內囊后肢，皮質脊髓束輕度受壓可導致對側肢體一過性輕偏癱，患者入院3 d輕偏癱癥狀即消失也支持上述推斷。

圖1 頭部MRI DWI像右側丘腦腹外側部異常高信號影，小腦、腦干及頂葉均未見明顯異常信號

本例報道表明丘腦腹外側核梗死可因為齒狀核-丘腦通路的受損導致共濟失調輕偏癱綜合征的發生。

[1]Aleksic SN，George AE. Pure motor hemiplegia with occlusion of the extracranial carotid artery [J]. J Neurologic Sci，1973，19(3)：331-339.

[2]Arboix A，Mart vilalta JL. New concepts in lacunar stroke etiology：The constellation of small-vessel arterial disease [J]. Cerebrovasc Dis，2003，17(17 Suppl 1)：58-62.

[3]Bendheim PE，Berg BO. Ataxic hemiparesis from a midbrain mass [J]. Ann Neurol，1981，9(4)：405-407.

[4]Fisher CM. Capsular infarcts：the underlying vascular lesions [J]. Archiv Neurol，1979，36(2)：65-73.

[5]Fisher CM. Lacunes：small，deep cerebral infarcts[J]. Neurology，2011，77(24)：774-84.

[6]Fisher CM，Cole M. Homolateral ataxia and crural paresis：a vascular syndrome[J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，1965，28(1)：48-55.

[7]Santamaria J，Graus F，Rubio F，et al. Cerebral infarction of the basal ganglia due to embolism from the heart [J]. Stroke，1983，14(6)：911-914.

[8]Anzalone N，Landl G. Non ischaemic causes of lacunar syndromes：prevalence and clinical findings [J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，1989，52(10)：1188-1190.

[9]Moulin T，Bogousslavsky J，Chopard JL，et al. Vascular ataxic hemiparesis：a re-evaluation [J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，1995，59(5)：562-563.

[10]Sahu R，Patil TB，Kori P，et al. Isolated thalamic tuberculoma presenting as ataxic hemiparesis [J]. BMJ Case Reports，2013，89(6)：162-167.

1003-2754(2017)01-0076-02

R743.3

2016-09-20；

2016-12-19

(1.吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春130021；2.吉林大學第二醫院眼科中心，吉林 長春 130041)

董 銘，E-mail：neuromdong@163.com；于 澎，E-mail：895222700@qq.com