慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病的病理及免疫組化研究

漆學(xué)良， 李 穎， 張 巍， 王朝霞， 袁 云

慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病的病理及免疫組化研究

漆學(xué)良1， 李 穎2， 張 巍3， 王朝霞3， 袁 云3

目的 研究慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病(chronic idiopathic axonal polyneuropathy，CIAP)病理改變特點(diǎn)，并探索腓腸神經(jīng)炎細(xì)胞CD3、CD20、CD68抗體及其微小血管內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)合性血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、內(nèi)皮源性一氧化氮合酶(endothelial-nitricoxide synthase，eNOS)的表達(dá)規(guī)律。方法 10例經(jīng)過(guò)臨床、電生理、腓腸神經(jīng)活檢病理檢查證實(shí)的CIAP患者，均進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢標(biāo)本的常規(guī)病理組織學(xué)染色以及以抗CD3、CD20、CD68、TM、eNOS、vWF(von Willebrand factor，vWF)抗體作為第一抗體的免疫組織化學(xué)染色。結(jié)果 10例患者腓腸神經(jīng)病理檢查顯示有髓神經(jīng)纖維輕-中度減少，伴隨軸索變性和再生，部分可見(jiàn)輕微脫髓鞘改變，4例患者出現(xiàn)毛細(xì)血管基底膜肥厚。4例患者腓腸神經(jīng)神經(jīng)束衣間小血管周圍有散在分布的CD68陽(yáng)性單核細(xì)胞浸潤(rùn)。所有患者血管內(nèi)皮細(xì)胞vWF、eNOS、TM均正常表達(dá)。結(jié)論 CIAP病理特點(diǎn)為軸索損害為主，發(fā)病可能和體液免疫異常有關(guān)，部分患者毛細(xì)血管基底膜肥厚提示血管內(nèi)皮細(xì)胞可能受損，但內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)蛋白表達(dá)初步提示正常。

慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病； 腓腸神經(jīng)； 血栓調(diào)節(jié)蛋白； 內(nèi)皮源性一氧化氮合酶

慢性特發(fā)性軸索性多神經(jīng)病(chronic idiopathic axonal polyneuropathy，CIAP)，是一種病因不明中老年發(fā)病的慢性周圍神經(jīng)病，一般在50歲以后隱襲發(fā)病，出現(xiàn)四肢感覺(jué)或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，具有緩慢進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)病程；電生理檢查常顯示軸索性損害為主；病理改變特點(diǎn)是周圍神經(jīng)存在軸索損害伴隨毛細(xì)血管基底膜肥厚[1～3]。CIAP病因不明，目前初步研究提示代謝綜合征如空腹血糖升高、糖耐量異常、高血壓、肥胖等可能為CIAP的高危因素，氧化應(yīng)激可能是參與發(fā)病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[4，5]。但部分患者對(duì)免疫抑制劑或丙種球蛋白有效，Vrethem等研究提示CIAP患者組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等IgA抗體升高，提示CIAP發(fā)病可能和免疫異常有關(guān)[6]，但是否屬于慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)的軸索變異型還存在一定爭(zhēng)議。

內(nèi)皮源性一氧化氮合酶(endothelia nitricoxide synthase，eNOS)是血管內(nèi)皮細(xì)胞中一種酶，能夠通過(guò)精氨酸合成一氧化氮，血管內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)合血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)是抗凝血過(guò)程中凝血酶的高親和力受體。TM可以傳遞信號(hào)到eNOS調(diào)節(jié)蛋白偶聯(lián)受體，兩者在抗血栓和抗炎過(guò)程中發(fā)揮重要作用。既往研究ANCA相關(guān)性血管炎周圍神經(jīng)病外周血管存在血管內(nèi)皮細(xì)胞TM和eNOS彌漫性下降，兩者下降程度在不同亞型的ANCA相關(guān)性血管炎之間存在差異[7]。CIAP病理改變特點(diǎn)是周圍神經(jīng)存在軸索損害伴隨毛細(xì)血管基底膜肥厚，但其炎細(xì)胞表達(dá)以及微小血管內(nèi)皮細(xì)胞TM和eNOS存在哪些變化缺乏系統(tǒng)性研究，為此我們對(duì)10例CIAP患者進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢標(biāo)本病理及免疫組化研究，以探討腓腸神經(jīng)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及血管內(nèi)皮細(xì)胞中TM和eNOS的改變規(guī)律。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 本試驗(yàn)納入在北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的10例患者，均經(jīng)臨床、電生理和病理檢查診斷為CIAP，病程超過(guò)8 w，排除中毒、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳病和其他結(jié)締組織病所致周圍神經(jīng)病。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Notermans的CIAP 標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)中老年發(fā)病，年齡≥50歲，病程在8 w以上，無(wú)家族史；(2)慢性進(jìn)行性或緩解復(fù)發(fā)病程，出現(xiàn)雙下肢為主的對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)減退和無(wú)力；(3)以軸索損害為主的周圍神經(jīng)電生理改變特點(diǎn)；(4)腓腸神經(jīng)活檢提示存在活動(dòng)性軸索損害；(5)多數(shù)患者出現(xiàn)腦脊液蛋白輕度升高；(6)除外其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病。10例患者，男6例，女4例，發(fā)病年齡從43～72歲，平均發(fā)病年齡62.9歲，病程從3 m到2 y，平均13.1 m。1例感覺(jué)性神經(jīng)病、8例感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病、1例運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病。8例表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展，2例出現(xiàn)緩解復(fù)發(fā)。10例患者均出現(xiàn)肢體的麻木或無(wú)力，其中7例以雙下肢麻木無(wú)力為首發(fā)癥狀，3例為四肢對(duì)稱的麻木無(wú)力，2例伴雙足燒灼感疼痛。8例中有7例出現(xiàn)腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。細(xì)胞數(shù)均正常，蛋白升高(5例輕度升高，腦脊液蛋白在0.45～1.0 g/L；2例患者腦脊液蛋白>2 g/L)，1例腦脊液蛋白正常，平均腦脊液蛋白水平(1.20±0.93) g/L。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅明顯下降，神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕-中度減慢。

1.2 研究方法 經(jīng)過(guò)知情同意，對(duì)患者進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢。腓腸神經(jīng)標(biāo)本進(jìn)行石蠟包埋、切片和下列染色：(1)常規(guī)組織學(xué)染色，包括蘇木精-伊紅染色(HE)、LFB-HE染色和剛果紅染色；(2)免疫組化染色(Envision二步法)，第一抗體為炎細(xì)胞標(biāo)志抗體(CD68、CD3、CD20單克隆抗體)和血管內(nèi)皮功能相關(guān)抗體(TM、eNOS以及vWF)。在免疫組織化學(xué)染色中血管內(nèi)皮細(xì)胞呈棕黃色反應(yīng)為陽(yáng)性，根據(jù)染色強(qiáng)度分3級(jí)，陰性為血管內(nèi)膜無(wú)著色，弱陽(yáng)性為輕度或部分著色，陽(yáng)性為明顯均勻著色。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)病理 10例患者腓腸神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維輕-中度減少，伴隨軸索變性(見(jiàn)圖1a)和再生，部分可見(jiàn)輕微脫髓鞘改變，4例患者出現(xiàn)毛細(xì)血管基底膜肥厚(見(jiàn)圖1b)。

2.2 免疫組織化學(xué)染色 10例結(jié)果見(jiàn)：患者血管內(nèi)皮標(biāo)志vWF均呈陽(yáng)性均勻表達(dá)(見(jiàn)圖2a)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)蛋白TM(見(jiàn)圖2b)與eNOS(見(jiàn)圖2c)呈陽(yáng)性表達(dá)。炎細(xì)胞標(biāo)志CD3和CD20均呈陰性表達(dá)，4例患者神經(jīng)束衣血管周圍出現(xiàn)散在個(gè)別CD68陽(yáng)性的單核細(xì)胞浸潤(rùn)(見(jiàn)圖2d、見(jiàn)表1)。

表1 10例CIAP患者血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)蛋白及炎細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色情況

患者血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)蛋白eNOSTMvWF炎細(xì)胞CD3CD20CD6812345678910---------------------散在個(gè)別--散在個(gè)別--散在個(gè)別散在個(gè)別-

注：-陰性；+弱陽(yáng)性；陽(yáng)性

圖1a 有髓神經(jīng)纖維軸索變性形成的髓球樣結(jié)構(gòu)(紅色箭頭所指，患者1，甲苯胺蘭×1000)；圖1b 毛細(xì)血管基底膜肥厚(紅色箭頭所指，患者1，半薄切片甲苯胺蘭×1600)

圖2a 小血管及毛細(xì)血管vWF陽(yáng)性均勻表達(dá)(患者1，Envision 二步法×400)；圖2b 小血管及毛細(xì)血管TM陽(yáng)性均勻表達(dá)(患者1，Envision二步法×400)；圖2c 小血管及毛細(xì)血管eNOS陽(yáng)性均勻表達(dá)(患者1，Envision 二步法×400)；圖2d神經(jīng)束衣間小血管周圍數(shù)個(gè)CD 68陽(yáng)性表達(dá)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)(患者5，Envision二步法×400)

3 討 論

和其他報(bào)道一樣[1～3]，我們發(fā)現(xiàn)CIAP主要病理特點(diǎn)是出現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維不同程度軸索損害，不伴或僅伴輕微髓鞘損害。所有患者均出現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維數(shù)目輕度減少，與周圍神經(jīng)病臨床癥狀一致。不同神經(jīng)束有髓神經(jīng)纖維密度下降程度無(wú)明顯差異，提示病變較均一，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CIDP或血管炎性神經(jīng)病常見(jiàn)的不同神經(jīng)束間有髓神經(jīng)纖維密度下降不均勻特點(diǎn)[8]。我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)不同階段軸索變性所致髓球樣結(jié)構(gòu)，所有患者均可見(jiàn)到小的有髓神經(jīng)纖維軸索再生現(xiàn)象，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維再生后現(xiàn)象，提示處于活動(dòng)期的疾病存在短期修復(fù)過(guò)程。而部分患者出現(xiàn)有髓神經(jīng)纖維輕微脫髓鞘改變，與電生理結(jié)果較一致，也見(jiàn)于其他文獻(xiàn)報(bào)道[2]。沒(méi)有出現(xiàn)CIDP和遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病1型的典型“洋蔥球”結(jié)構(gòu)[9，10]。其病變程度輕微，應(yīng)當(dāng)考慮為CIAP伴隨的脫髓鞘損害，CIAP是一種和吉蘭-巴雷綜合征不同的疾病[11]。

我們發(fā)現(xiàn)部分患者毛細(xì)血管存在基底膜肥厚，類似病理改變也見(jiàn)于Teunissen的報(bào)道[12]。這些改變超出了增齡改變的嚴(yán)重程度，可能和合并糖耐量異常、血脂升高以及高血壓病有關(guān)，可能屬于伴隨性改變，不應(yīng)當(dāng)作為CIAP特征之一[2，4，5]。我們也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)衣及血管周圍出現(xiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血管炎性神經(jīng)病病理改變特點(diǎn)，即出現(xiàn)血管壁纖維素樣壞死和大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)[13]。少數(shù)患者出現(xiàn)個(gè)別散在分布的CD68陽(yáng)性單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可能是對(duì)軸索急性變性的反應(yīng)[14]。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CD3和CD20陽(yáng)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，提示CIAP可能存在體液免疫異常。

形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該病存在毛細(xì)血管基底膜增厚[12]，提示血管內(nèi)皮細(xì)胞存在功能異常，但血管內(nèi)皮細(xì)胞在vWF染色正常，提示血管內(nèi)皮細(xì)胞沒(méi)有脫落，進(jìn)一步的觀察發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞eNOS和TM均呈陽(yáng)性表達(dá)，顯然血管內(nèi)皮細(xì)胞血管舒張調(diào)節(jié)功能以及抗血栓功能沒(méi)有出現(xiàn)異常改變。微小血管輕微結(jié)構(gòu)異常可能在CIAP發(fā)病中沒(méi)有特殊意義。

腓腸神經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)束內(nèi)CD68陽(yáng)性單核細(xì)胞增多，該細(xì)胞的出現(xiàn)和軸索型吉蘭-巴雷綜合征發(fā)病存在密切關(guān)系[15]，推測(cè)單核細(xì)胞可能和CIAP發(fā)病有關(guān)，由于沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CD3或CD20陽(yáng)性T、B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，也說(shuō)明單核細(xì)胞而非淋巴細(xì)胞導(dǎo)致軸索慢性損害。由于CIDP也存在軸索損害[16]，我們推測(cè)CIAP可能是CIDP軸索變異型。該變異型是否存在特殊的抗軸索相關(guān)蛋白抗體，還需要進(jìn)一步分析。

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Pathological and immunohistochemical studies in chronic idiopathic axonal polyneuropathy patients

QIXueliang，LIYing，ZHANGWei，etal.

(DepartmentofNeurology，PekingUniversityFirstHospital，Beijing100034，China)

Objective To investigate the pathological features of chronic idiopathic axonal polyneuropathy，and the expression of endothelial-nitricoxide synthase and thrombomodulin in the endothelium of the vascular in sural nerve in patients with CIAP. Methods We collected 10 patients with CIAP confirmed by clinical and electrophysiological examination and nerve pathologydiagnosis. Sural nerve biopsies were performed in all of them. We did the routine histological staining and Envision immunohistochemical staining with first antibodies against inflammatory cell markers of CD3，CD20，CD68 and endothelial cell markers of eNOS，TM and vWF. Results Sural nerve biopsies showed mild to moderate loss of myelinated fibers with axonal degeneration and regeneration. A few of them showed slight demyelination of myelinated fibers and thick basal membrane of capillary. 4 patients had CD68-positive mononuclear cells within the fascicular. No CD3 and CD20-positive lymphocytes were found. All of the patients had positive expression with eNOS，TM，vWF in the endothelial cells of the blood vessels. Conclusion The main pathological features were axonal damage. The pathogenesis of CIAP might relate to humoral immunological abnormalities. Thick basal membrane of capillary in some patients indicated the vascular endothelial cell functions injured，but the expression of vascular endothelial cell functional proteins was normal.

Chronic idiopathic axonal neuropathy； Sural nerve biopsy； Endothelial nitricoxide synthase； Thrombomodulin

1003-2754(2017)01-0013-03

2016-09-25；

2016-12-21

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100034)

袁 云，E-mail：yuanyun2002@sohu.com

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