播散性黃瘤誤診為肉芽腫性多血管炎1例

吳碧青，吳琛琛，李憶農

播散性黃瘤誤診為肉芽腫性多血管炎1例

吳碧青，吳琛琛，李憶農

播散性黃瘤；肉芽腫性多血管炎；尿崩癥；黏膜黃瘤

播散性黃瘤(xanthoma disseminatum，XD)，是一種臨床少見的非朗漢斯組織細胞增生性疾病，特征性表現有皮膚、黏膜黃瘤和尿崩癥三聯征。我院近年收治1例表現為鼻咽部腫物、鞍鼻畸形、皮膚病變、骨關節損害、尿崩癥、睪丸鞘膜積液等多器官或系統損害的XD，因酷似肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)于我院首診時而誤診。

1病例報告

1.1 一般資料 患者，男，22歲，以“全身皮疹6年，咽部腫物伴多飲多尿4年”就診。患者6年前出現顏面部、軀干粟粒樣皮疹，未經特殊診治。4年前因吸氣、吞咽困難發現咽部腫物，并出現口腔潰瘍、睪丸腫脹、右踝關節腫痛、口干、多飲，每日尿量達8～10 L，曾就診外院檢查，C-反應蛋白(CRP)85.6 mg/L，紅細胞沉降率(ESR)86 mm/h，免疫球蛋白G、A、M、補體C3、補體C4、IgG4、類風濕因子、抗環瓜氨酸多肽抗體、抗核抗體譜、蛋白水解酶3-胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體(PR3-cANCA)、髓過氧化物酶-核周型抗中性粒細胞胞漿抗體(MPO-pANCA)均陰性，尿比密1.003，垂體MR無異常，禁水-加壓素試驗提示中樞性尿崩癥，去氨加壓素治療后多尿癥狀控制，停藥后尿量維持3～4 L/d。2015-01吸氣困難漸加重并嚴重影響日常生活，2015-03-14我科擬“肉芽腫性多血管炎”收住院。無家族史和遺傳病史。1.2 體格檢查 生命體征平穩，體型消瘦，跛行步態，神志清楚，智力正常。前額、面頰部、腋下對稱分布粟粒至黃豆大小棕紅色及褐色丘疹。鼻梁塌陷(圖1)，咽腔縮小，咽喉部見多發黃色疣狀突出物，表面糜爛，觸之易出血，懸雍垂消失(圖2)。雙肺呼吸音粗糙，吸氣相延長。心、腹無異常。雙側陰囊腫大。右足腫脹伴外翻畸形。

1.3 實驗室及輔助檢查 血紅蛋白105 g/L；ESR 59.00 mm/h；CRP 48.10 mg/L；白蛋白 32.70 g/L；尿比密1.010；腫瘤標志物、甲狀腺功能、性腺功能、血清蛋白電泳、免疫球蛋白G、A、M、補體C4、補體C3、心肌酶譜、腎功能、血脂均正常，復查上述自身抗體均陰性。陰囊、睪丸彩超：雙側睪丸體積縮小，雙側睪丸鞘膜積液。胸部CT無異常；副鼻竇CT：雙側上頜竇、篩竇，額竇及蝶竇黏膜增厚，可見軟組織影充填，顱骨骨質信號改變(圖3)。顱內MRI無異常；踝關節MR：右踝關節滑膜增厚和關節邊緣骨皮質侵蝕性改變(圖4)。電子耳鼻咽喉鏡發現鼻中隔及咽喉部腫物，咽喉部腫物病理活檢：復層上皮增厚，上皮細胞肉芽腫伴大量泡沫樣組織細胞堆積，未見明顯漿細胞浸潤、壞死性肉芽腫及血管炎改變。皮膚病理：真皮內彌漫性組織細胞及泡沫樣細胞浸潤(圖5)。分子病理：結核分枝桿菌及非結核分枝桿菌熒光定量PCR檢測均為陰性；免疫組化：CD68(+++)，S-100(-)，Ki-67(3%)，PGMl(++++)。

圖1 播散性黃瘤面頰部皮損及鞍鼻畸形

圖2 播散性黃瘤咽喉部表現

1.4 診斷 播散性黃瘤。

1.5 治療 給予甲潑尼龍 40 mg/d，2周后遞減，硫唑嘌呤100 mg/d及環磷酰胺 600 mg/2周，氫氯噻嗪改善尿崩癥等治療。1個月后皮疹部分消退，咽喉部腫物略有縮小。定期隨訪至2016-02-20，患者咽喉部腫物進一步縮小，余無特殊變化。

圖3 播散性黃瘤副鼻竇CT表現

圖4 播散性黃瘤右踝關節MR表現

圖5 播散性黃瘤皮膚病理表現(HE，×400)

2 討 論

本例為青年男性，病程遷延達6年，期間出現鼻咽部腫物、鞍鼻畸形、皮膚病變、骨關節損害、尿崩癥、睪丸鞘膜積液等多器官或系統損害，CRP、ESR等炎性指標明顯升高，初診時首先考慮GPA。幾乎所有GPA垂體受累病例都伴隨呼吸道和腎臟損害[1]，但本例發病多年未發現肺及腎臟受累，PR3-cANCA陰性，病理未發現壞死性肉芽腫及血管炎等改變，可以排除。

XD是一種臨床少見的非朗漢斯組織細胞增生性疾病，好發于25歲以下男性，病程慢性，預后一般良好。特征性表現有皮膚、黏膜黃瘤和尿崩癥三聯征，多不存在系統性脂質代謝障礙[2]。皮疹常對稱分布于顏面、軀干、四肢的屈側面和皮膚皺褶處，表現為黃色或棕紅色丘疹或結節，約30%患者存在黏膜病變，最常受累的是上呼吸道及口腔黏膜。約40%患者累及顱內，且絕大多數發生于垂體/下丘腦區，導致尿崩癥、高泌乳素血癥和各種程度的垂體功能減退[3]。確診主要依據病理學及免疫組織化學標準，典型病理表現為真皮內胞質呈泡沫狀的多形性組織細胞(吞噬脂質所致)，多個組織細胞可融合形成特征性的Toutan巨細胞。免疫組化染色CD68陽性而S-100和CDla為陰性，以此和特征性高表達后兩種抗原的郎漢斯細胞相鑒別。

XD累及骨關節臨床更為罕見，文獻僅報道3例，均為國外病例。其中Gupta等[4]報道1例，同時合并對稱性腕、膝關節炎及滑膜炎；Khandpur等[5]報道1例罹患XD的10歲男童合并骨盆和髖關節周圍及髓內區溶骨性破壞及肱骨硬化等骨關節損害；Zinoun等[6]報道1例經骨掃描可疑存在左尺骨高度固定的XD，該患者經組織學確診還存在胃腸道黏膜及肺組織受累，但缺乏臨床相關癥狀。本例同時存在顱骨骨質信號異常，右踝關節滑膜增厚和關節邊緣骨皮質侵蝕性改變，在XD診斷已經成立的前提下，考慮XD相關的骨關節損害。

XD自然病程多為良性，但因可能累及關鍵解剖部位黏膜而導致吞咽及呼吸困難，嚴重者窒息死亡。本病治療困難，目前尚無明確有效的措施[2]。文獻[4-6]曾報道多種治療方法，包括系統應用糖皮質激素、環磷酰胺、長春新堿、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、抗瘧藥等,并發尿崩癥時給予去氨加壓素，大都難以改變病程和預后，且有可能復發，僅少數反應良好。王軒等[7]認為，對于進行性發展或引起臨床癥狀的顱內病灶可采取手術干預，對于進展緩慢或自限而臨床癥狀不明顯者則可繼續觀察。有礙美觀和功能的皮損可采用冷凍、皮膚磨削、電烙、二氧化碳激光和手術切除。本例在明確診斷后主要針對黏膜腫物應用甲潑尼龍、硫唑嘌呤及環磷酰胺抑制組織細胞增生，針對尿崩癥給予氫氯噻嗪，經治療患者皮疹減少，咽喉部腫物縮小，尿量減少至正常范圍，提示治療有效，其遠期療效尚需進一步觀察。

[1] Yong T Y，Li J Y，Amato L，etal. Pituitary involvement in Wegener’s granulomatosis[J].Pituitary，2008，11(1)：77-84.

[2] Pinto M E， Escalaya G R，Escalaya M E，etal. Xanthoma disseminatum： case report and literature review[J].Endocr pract，2010 ，16(6)：1003-1006.

[3] Oka M，Oniki S，Komatsu M，etal.Xanthoma disseminatum with intraeranial involvement：case report and literature review[J].Int J Dermatol，2010，49(2)：193-199.

[4] Gupta P，Khandpur S，Vdei K，etal.Xanthoma disseminatum associated with inflammatory arthritis and synovitis--a rare association[J]. Pediatr Dermatol, 2015, 32(1)：e1-4.

[5] Khandpur S， Manchanda Y，Sharma V K，etal. Rare association of xanthoma disseminatum with skeletal involvement[J]. Australas J Dermatol, 2003, 44(3)：190-193.

[6] Zinoun M，Hali F，Marnissi F，et al . Xanthoma disseminatum with asymptomatic multisystem involvement[J]. Ann Dermatol Venereol，2015，142(4)：276-280.

[7] 王 軒，于春江，張宏偉，等. 顱內播散性黃色瘤一例報告并文獻復習[J]. 中華神經外科雜志，2013，29(4)：408-411.

(2016-07- 13收稿 2016-10-08修回)

(責任編輯 武建虎)

吳碧青，碩士，主治醫師。

350003 福州，武警福建總隊醫院風濕免疫科

李憶農，E-mail: liyinongfs@163.com

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