骨科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物專項整治前后對比分析

張 艷，蘇 靜，厲 青

骨科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物專項整治前后對比分析

張 艷，蘇 靜，厲 青

目的 調查專項整治前后我院骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用情況，為后續管理提供依據。方法 采用回顧性調查法，抽取2010-08-01至2010-08-07(專項整治前)和2014-08-01至2014-08-07(專項整治后)全部骨科Ⅰ類切口手術病例，對預防用抗菌藥物使用率、用藥品種、持續時間、使用頻度(DDDs)、藥物利用指數(DUI)、用藥費用等數據進行統計、分析。結果 專項整治后我院骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率由整治前的100%下降到53.5%，抗菌藥物品種選擇以第一、二代頭孢菌素為主，用藥持續時間、使用頻度和藥物利用指數趨于合理，抗菌藥物人均費用由整治前的921.3元下降為319.2元。結論 通過加強圍術期預防用藥的管理，采取有效的干預措施，可促進圍術期抗菌藥物應用的規范化、合理化。

骨科；Ⅰ類切口手術；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物是臨床應用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應用體現在選擇的藥物品種、劑量、給藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內菌群失調，減少藥物不良反應與細菌耐藥性的產生。為貫徹衛生部在全國范圍內開展的抗菌藥物專項整治活動，促進醫院抗菌藥物臨床合理應用，我院從2011-07開始了抗菌藥物的專項整治活動，其中Ⅰ類切口手術預防用藥是專項整治的重點內容。作為武警部隊骨科中心，我院骨科手術數量多，且由于骨科手術種類繁雜、手術時間較長、易造成組織損傷、人工植入物多等因素，容易發生手術切口感染[1]，因此，骨科圍術期的合理用藥是我院抗菌藥物整治的重點和難點。本研究對專項整治開展前后我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期用藥情況進行調查分析，旨在為深化抗菌藥物專項整治活動提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料 采用回顧性分析方法，調閱2010-08-01至2010-08-07(專項整治前)和2014-08-01至2014-08-07(專項整治后)我院骨科所有Ⅰ類切口手術出院病例資料。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 調查內容：(1)患者的一般信息(姓名，年齡，性別，費用類別)；(2)住院及手術情況(出、入院時間，臨床診斷，手術名稱，體溫，血常規，肝、腎功能，細菌學檢查及是否糖尿病)；(3)圍手術期用藥情況(抗菌藥物名稱、給藥途徑、劑量、溶媒、用藥頻次、起止時間、總用藥天數)。

1.2.2 評價方法 骨科Ⅰ類切口圍術期預防用抗菌藥物合理性評價標準參照國家衛生計生委《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]、《腰椎間盤突出癥、頸椎病、重度膝關節骨關節炎、股骨頸骨折、脛骨平臺骨折和踝關節骨折臨床路徑》(2009年版)[3]提及的骨科Ⅰ類切口手術的圍術期抗菌藥物應用方法。圍術期抗菌藥物利用情況采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)作為藥物利用研究的測定單位，使用頻度(DDDs)=總用藥量/DDD，以藥物利用指數(DUI)來評價抗菌藥物使用的合理性，DUI=總用藥量/(DDD×用藥天數)，規定DUI≤1為合理。

1.2.3 綜合干預措施 (1)制定骨科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物使用基礎數據庫，參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合醫院實際情況，制定出骨科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物使用基礎數據庫，將我院的骨科手術區分為應用人工植入物的骨科手術和一般骨科手術兩類，相應維護可選擇的藥物和術后使用療程；(2)宣傳及培訓，將抗菌藥臨床應用相關制度及合理用藥知識等刊登于院內媒介上，醫務科及臨床藥師有針對性的對骨科醫師進行圍術期抗菌藥物合理使用培訓及考核；(3)常規檢查和突擊抽查相結合，成立抗菌藥物臨床應用管理工作小組，每月提取圍術期用藥基本情況，并定期對圍術期抗菌藥使用情況進行檢查，對問題較多科室進行專項點評及培訓；(4)建立獎懲機制，將臨床科室抗菌藥物合理使用情況納入醫院醫療質量管理和綜合目標考核中，給予相應的經濟獎懲。

2 結 果

2.1 基本情況 135例中，男69例，女66例，年齡20～80歲，平均49.5歲，手術類型：骨折切開復位內固定術39例，內固定取出術25例，關節置換術12例，椎間盤髓核摘除術19例，椎間植骨融合術10例，腰椎體成形術7例，其他23例。同時抽取2014-08-01至2014-08-07(專項整治后)骨科全部Ⅰ類切口手術出院病例共157例，其中男83例，女74例，年齡10～80歲，平均48.9歲；其中骨折切復內固定術共35例，內固定取出術41例，關節置換術19例，椎間盤髓核摘除術21例，椎間植骨融合術16例，腰椎體成形術5例，其他20例。

2.2 預防用抗菌藥物使用率和用藥持續時間 專項整治前，我院一周骨科Ⅰ類切口手術共135例，圍術期全部使用抗菌藥物，預防用抗菌藥物使用率為100%，用藥持續時間皆超過24 h，66.7%的病例用藥時間超72 h。專項整治后，我院一周骨科Ⅰ類切口手術共157例，84例預防性使用抗菌藥物，使用率為53.5%，其中18例(21.4%)用藥持續時間<24 h，<48 h有59例(70.2%)，用藥時間超72 h的僅有6例(7.2%)，表1。

表1 專項整治前后骨科Ⅰ類切口手術預防用藥持續時間 (n;%)

2.3 預防用抗菌藥物品種及例數 專項整治前我院骨科135例Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物涉及11個品種，共171例次，有36例手術預防用藥使用了兩種抗菌藥物。用藥品種以頭孢西丁最為常見，其后是頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢硫脒。專項整治后，我院157例骨科Ⅰ類切口手術中有84例預防用抗菌藥物，全部為單獨使用。預防用抗菌藥物品種數下降至4個，絕大多數用藥品種為頭孢呋辛(表2)。

表2 專項整治前后骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種及用藥例數 (例)

2.4 預防用抗菌藥物的利用指數 專項整治前我院135例骨科Ⅰ類切口手術病例，圍術期預防用抗菌藥物總DDDs為759.8，其中頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢替安、頭孢硫脒的DDDs排名前4位；藥物利用指數方面，除阿米卡星之外的所有抗菌藥物DUI均>1。專項整治后我院157例骨科Ⅰ類切口手術病例，圍術期預防用抗菌藥物總DDDs為310.5，在病例數量明顯增加的情況下總DDDs大幅下降，預防用藥僅有4個品種，頭孢呋辛DDDs最大，占比達89.9%，其DUI值為0.9<1(表3)。

表3 專項整治前后骨科Ⅰ類切口手術預防用藥DDDs和DUI

注：DDD：限定日劑量；DDDs：使用頻度；DUI：藥物利用指數

2.5 用藥費用 患者用藥費用也是評價用藥合理性的因素之一，專項整治前我院135例骨科Ⅰ類切口手術病例預防用抗菌藥物的人均費用為921.3元，個別病例預防用抗菌藥物費用高達2000元以上；專項整治后我院157例骨科Ⅰ類切口手術中有84例預防用抗菌藥物，其人均費用為319.2元，較整治前人均費用減少了602.1元，預防用抗菌藥物費用主要分布在200～600元之間，較整治前明顯降低(表4)。

表4 專項整治前后骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物費用 (%)

3 討 論

本次調查發現，專項整治前我院骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率高達100%，經過專項整治，骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率下降至53.5%，但仍超過Ⅰ類切口手術要求的預防用藥比例≤30%。考慮到骨科手術植入物多，且大量研究表明，使用內固定手術與未使用內固定手術相比會增加術后切口感染率[4]，如果骨科使用內固定物的手術發生感染，尤其是深部感染，其后果非常嚴重，因此，建議骨科Ⅰ類切口手術尤其是使用內固定手術的預防用藥比例可在30%基礎上適當放寬。

預防用藥持續時間方面，專項整治前我院骨科Ⅰ類切口手術預防用藥時間全部超24 h，高達66.7%的病例預防用藥時間超72 h。專項整治后157例骨科Ⅰ類切口手術有84例預防用抗菌藥物，其中用藥持續時間<24 h的病例占比為21.4%；<48 h的病例占比為70.2%。由此可見，專項整治后我院骨科Ⅰ類切口手術預防用藥持續時間較整治前明顯改觀，大部分病例的預防用藥時間能控制在48 h以內。對于骨科脊柱手術有研究報道，抗菌藥物使用2 d能更有效預防術后感染，而對于其他類型骨科Ⅰ類切口手術用藥持續時間應嚴格控制在24 h內[5,6]。

抗菌藥物選用合理性方面，專項整治前我院135例骨科I類切口手術預防用藥涉及11個品種，共171例次，有36例圍術期使用了兩種抗菌藥物。骨科圍術期預防感染應選用針對皮膚常見定植菌金黃色葡萄球菌的藥物[7]，以第一、二代頭孢菌素為主，專項整治前骨科I類切口手術預防用藥選擇非推薦品種的現象較為普遍，用藥品種以頭霉素類頭孢西丁最為常見，其后是頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢硫脒，美洛西林舒巴坦、頭孢美唑、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星在預防用藥中也較常見。在用藥費用方面，專項整治前骨科I類切口手術預防用抗菌藥物的人均費用為921.3元，除阿米卡星之外的所有抗菌藥物DUI均>1。專項整治后，我院骨科I類切口手術預防用藥全部為單用，用藥品種皆為推薦品種，以頭孢呋辛為主，其DUI值為0.9，圍術期抗菌藥物的人均費用為319.2元，較專項整治前有顯著下降，抗菌藥物選用整體較合理。

綜上所述，通過加強圍術期預防用藥的管理，采取有效的干預措施，我院骨科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的情況明顯得到改善，用藥趨于合理，表明抗菌藥物專項整治活動發揮了良好的作用。

[1] 桂 楓，胡安定.骨科圍手術期應用抗菌藥物預防切口感染臨床觀察[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(9)：1880-1881.

[2] 國家衛生計生委，國家中醫藥管理局，解放軍總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛辦醫政發[2015]43號.

[3] 衛生部.關于印發骨科6個病種臨床路徑的通知[S].衛辦醫政發[2009]139號.

[4] Olsen M A，Nepple J J，Riew K D，etal.Risk factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operations[J].Bone Joint Surg Am，2008，90：62-69.

[5] Kim B，Moon S H，Moon E S，etal.Antibiotic microbial prophylaxis for spinal surgery：comp arison between 48 and 72 Hour AMP protocols[J].Asian Spine Journal，2010，4(2)：71-76.

[6] 李 晨，李興艷，田林強，等.骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物應用方案的研究[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(23)：5361-5363.

[7] Owens C D，Stoessel K.Surgical site infections：epidemiology, microbiology and prevention[J].J Hosp Infect，2008，70(11)：3-10.

(2016-07-18收稿 2016-10-20修回)

(責任編輯 岳建華)

Prohylactic use of antibiotics for orthopedic patients with type Ⅰ incision operation before and after specific rectification

ZHANG Yan，SU Jing，and LI Qing.

Department of Pharmacy，Zhejiang Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force，Jiaxing 314000，China

Objective To investigate the use of antibiotics among orthopedic patients with type Ⅰ incision operation before and after the specific rectification initiative in our hospital in order to provide reference for subsequent management.Methods The data on the percentage、DDDs、DUI、consumption、category and duration of antibiotics used in orthopedic patients with type I incision operation between August 1 and August 7, 2010(before the special rectification)and between August 1 and August7,2014(after the special rectification)were retrospectively analyzed.Results After the special rectification initiative,the percentage of antibiotics use in orthopedic patients with type I incision operation decreased from 100% to 53.5%, cephalosporins of the first and second generation were the most-prescribed antibiotics, and the duration、DDDs、DUI of antibiotics use became more standard. The per capita cost of antibiotics decreased from 921.3 yuan to 319.2 yuan.Conclusions The standard and reasonable application of antibiotics during the perioperative period can be promoted by strengthening the management of preventive drug application and adopting proper interventional measures.

orthopedic；type Ⅰ incision operation；antibiotics；rational use of drugs

張 艷，碩士，副主任藥師。

314000 嘉興，武警浙江總隊醫院藥劑科

R969