兩種協作模式“下轉”服務實施效果評價*

徐 靜，苗豫東，錢東福△，張 丹，李亞運

(1.江蘇省淮安市第二人民醫院醫務處 223001；2.南京醫科大學醫政學院 210000)

·衛生管理·

兩種協作模式“下轉”服務實施效果評價*

徐 靜1，苗豫東2，錢東福2△，張 丹2，李亞運2

(1.江蘇省淮安市第二人民醫院醫務處 223001；2.南京醫科大學醫政學院 210000)

建立大醫院與社區衛生服務機構之間的合作和協調機制，提高醫療服務的質量，幫助人們更好、更方便的就醫，已成為了中國醫改的一個重要方面。近年來，各地政府因地制宜，紛紛出臺相關政策鼓勵大醫院與社區之間協作模式的建立。其中，協作較為緊密的模式有大醫院直管社區模式、醫療集團模式等。根據患者病情和人群健康的需要而進行上下級醫院之間的轉院治療過程即是雙向轉診[1-2]，這是目前不同等級醫療機構間進行協作的主要途徑之一，被認為是實現“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”醫療服務格局，解決“看病貴、看病難”的有效方法之一[3]。雙向轉診的實施情況作為反映不同醫療機構間協作模式開展效果的主要評價指標，在國內許多城市的醫療機構間進行了廣泛的應用。但是由于基層醫院設備差、醫院人員配備不足，以及雙向轉診指標不明確、患者追求名院名醫不愿下轉等原因[4]，目前雙向轉診在實施過程中存在的主要問題便是“上轉容易、下轉難”。

本研究選取了在武漢直管模式和鎮江醫療集團模式大醫院住院后下轉到社區衛生服務機構住院的患者和在大醫院未轉診的住院患者為調查對象，從患者的基本信息、住院時間、住院費用及主要構成(包括住院總費用、藥品費用、檢查費用等)，了解兩個協作模式下，下轉對住院患者住院時間及費用的影響情況，比較不同協作模式轉診服務開展的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過對武漢直管模式和鎮江醫療集團模式下，在大醫院住院后進行下轉的腦血管疾病患者與大醫院住院未轉診腦血管疾病患者的住院費用進行比較，了解下轉服務對居民經濟負擔的影響。在兩個模式下大醫院電子信息系統中，對“神經內科”的腦血管疾病患者，根據入院診斷，從患者數較高的“腦卒中”“腦梗”患者中進行選擇。在武漢直管模式下，共抽取患者120例，其中轉診組和對照組患者各60例；在醫療集團模式下下，共抽取患者80例，其中轉診組和對照組患者各40例。

1.2 方法 根據專家意見和科室醫生的建議，研究調取了病情相似的在大醫院住院后進行下轉的患者與大醫院住院未轉診的住院患者住院費用信息進行研究(根據主管醫生建議排除病情嚴重、治療轉歸情況為“死亡”結果的患者)。轉診組和對照組全部患者的疾病轉歸進行統計。

2 結 果

2.1 患者一般情況 武漢直管模式下120例患者的平均年齡為67.66歲；鎮江醫療集團模式下80例患者的平均年齡為68.89歲，兩者間差異無統計學意義(t=-0.81,P>0.05)。武漢直管模式下，轉診組患者的平均年齡為63.27歲，對照組的平均年齡為71.97歲；鎮江醫療集團模式下，轉診組患者的平均年齡為67.03歲，對照組的平均年齡為70.75歲，兩個模式下對照組年齡均高于轉診組。兩個模式下，總體樣本患者在年齡上差異無統計學意義(t=1.31,P>0.05)，見表1。

2.2 轉診組與對照組的治療轉歸情況比較 直管模式下，轉診組“治愈”與“好轉”的例數分別為2與58例，占總數的3.3%和96.7%；對照組“治愈”與“好轉”的例數分別為5與55例，占總數的8.3%和91.7%。醫療集團模式下，轉診組“治愈”與“好轉”的例數分別為2與38例，占總數的5%和95%；對照組“治愈”與“好轉”的例數分別為3與37例，占總數的7.5%和92.5%。

表1 樣本患者基本情況

2.3 轉診組與對照組治療費用及構成比較 武漢直管模式和鎮江醫療集團模式下，樣本患者的平均住院時間分別為10.7 d和15.2 d，兩組間差異有統計學意義(t=-3.48,P<0.05)。直管模式下，轉診組和對照組的平均住院天數分別為8.0 d和12.3 d,經檢驗兩組之間的平均住院時間差異有統計學意義(t=-2.21，P<0.05)。醫療集團模式下，轉診組和對照組的平均住院時間分別為17.1 d和13.4 d，兩組之間的平均住院時間差異有統計學意義(t=2.24，P<0.05)，見表2。

2.4 轉診組與對照組費用及構成比較 在住院總費用上，武漢直管模式與鎮江醫療集團模式下，樣本患者的平均住院總費用分別為6 742.9元和18 198.9元，差異有統計學意義(t=-5.59,P<0.05)。武漢直管模式下，轉診組患者和對照組患者的總住院費用分別為6 166.2元和7 319.5元(t=1.11,P>0.05)；鎮江醫療集團模式下，轉診組和對照組患者的總住院費用分別為24 014.1元和12 383.7元(t=-2.54,P<0.05)。在直管模式下，轉診組和對照組患者的藥品費用占總住院費用的比例分別為38.7%和47.1%，對照組患者的藥品費用占總醫藥費用的比例明顯較高，見表3。

從日均住院總費用來看，武漢直管模式下，轉診組的日均總住院費用為767.6元，比對照組高出約11.1%；鎮江醫療集團模式下，轉診組的日均總住院費用為1 210.5元，比對照組高出約31.6%。總體來看，武漢直管模式下，下轉租與對照組患者在大醫院住院時的日均檢查費用分別為90.2元和54.0元，兩者之間差異有統計學意義(t=-2.919,P<0.05)。鎮江醫療集團模式下，總體上轉診組患者和對照組患者的在大醫院住院的日均住院費用、日均檢查費用、日均藥品費用差異不大。武漢直管模式下，患者住院藥品費用中中藥費用比例高于鎮江醫療集團模式，見表4、5。

表2 兩個模式下患者住院時間(d)

表3 轉診組與對照組住院費用構成比較

表4 轉診組與對照組日均住院費用及構成比較

表5 轉診組與對照組日均藥品費用構成比較

3 討 論

醫療集團模式是國內一種較常見的大醫院與社區衛生服務機構間建立的協作模式。主要是在醫療集團框架下，成立社區衛生服務管理中心專門負責醫院與社區衛生服務中心的協調聯系工作，核心醫院與社區衛生服務中心的合作不涉及人、財、物的統一管理[5]。在鎮江的醫療集團模式下，協作工作主要包括大醫院指導社區衛生服務中心標準化建設、派遣專家到社區坐診與教學查房、免費接收相應社區醫生培訓、優化雙向轉診制度的實施，對上轉患者實行“一免三優先”服務：即免掛號費、優先預約專家門診、優先安排輔助檢查、優先安排住院，對符合下轉指征的患者及時下轉到社區衛生服務機構，并提供患者基本信息[6]。

直管模式在國內并不普遍，只是部分地方采取此類協作模式，它是大醫院對社區進行托管的特殊形式。在武漢直管模式下，醫院擁有對其協作社區衛生服務中心的財務、資產、干部職工組織人事關系等事物的直接管理權利。核心醫院選派具有高級職稱的醫師組成“專家團”到各“直管”社區衛生服務中心定點定時巡回坐診、幫扶開展工作。免費接收相應社區醫生培訓，患者雙向轉診更加簡便、無任何費用[6]。

兩種模式下，大醫院與社區衛生服務中心協作的緊密度均較高，資源整合效果較好，這為促進機構間開展雙向轉診做出保障并起到積極的推動作用。

雙向轉診制度作為實現深化城市醫療衛生體制改革目標，建立新型醫療服務體系的主要措施之一，是目前評價不同級別醫療機構間協作服務開展情況的主要指標。

開展雙向轉診制度的優點已得到廣泛認可，但目前存在轉診服務開展的主要挑戰即是“下轉難”問題。潘景業等[7]對雙向轉診下轉難的原因分別進行了“冰山角”分析，陳琴等[8]對目前雙向轉診“下轉難”的現象進行了分析并提出了相應建議。對于雙向轉診，很多研究給出了描述性分析，但利用實證證據，通過評價轉診效果，尤其是下轉服務開展情況來比較不同級別醫療機構間協作模式效果的研究還很少。

本研究顯示，不論何種協作模式下，轉診組與對照組患者的住院時間都存在明顯差異。武漢直管模式下，轉診組患者的平均住院時間少于對照組；而醫療集團模式下，轉診組患者的平均住院時間多于對照組。在住院費用的比較上，醫療集團模式總體明顯高于武漢直管模式。武漢直管模式下，轉診組患者的住院費用少于對照組；醫療集團模式下，轉診組患者的住院費用多于對照組。這可能與“直管”模式積極鼓勵患者下轉的相關措施有關。為促進患者下轉，直管模式下患者可以憑社區醫生開具的檢查單，直接回大醫院進行檢查，明確診斷后回社區繼續治療；患者可在醫院看病回社區打針；直管模式下，大醫院對在社區開放暢通門診、住院轉診綠色雙通道，實行“病房到病房”無縫對接，這為大醫院積極在患者處于康復期間可將患者順利下轉到社區進行治療提供保障。

醫療集團模式下，下轉患者在大醫院的住院時間和住院費用都顯著高于對照組，而患者下轉到社區后住院時間較長，可能與大醫院進行下轉的患者病情較非轉診患者相對嚴重有關。患者下轉到社區后，盡管住院時間多于在大醫院住院時間，但住院費用明顯減少；將下轉患者在大醫院住院的費用與在社區住院的費用相加，除以其在大醫院和社區住院時間之和，得出轉診組在醫療機構診療該疾病的日均費用約為733.8元，低于對照組，表明“下轉”對減輕患者經濟負擔有一定作用。

從兩組患者的住院藥品費用來看，武漢直管模式和醫療集團模式下，轉診組患者住院藥品費用占總住院費用比例低于對照組。盡管兩個模式下，轉診組患者住院檢查費用普遍高于對照組，但是武漢直管模式下轉診組患者住院檢查費用占住院總費用比例高于對照組；醫療集團模式下轉診組患者住院檢查費用占住院總費用比例低于對照組。這可能與鎮江醫療集團模式下轉診組患者住院總費用較高有關。調查顯示鎮江醫療集團模式下，除藥品費和檢查費，轉診組患者住院費用構成比例較高的項目包括化驗費、監護費、手術費和治療費。

對兩種模式進行比較，直管模式下轉診組患者前期治療主要在大醫院進行，病情穩定后隨即轉入社區衛生服務機構，這與此模式下醫院與社區協作緊密有關，患者通常在社區進行康復。醫療集團模式下，盡管轉診對患者的經濟負擔有一定減輕，但下轉的患者多是病情較重，需長期住院患者。在醫療集團模式下，機構間通過集團的紐帶進行協作，但雙方相對獨立仍存在利益競爭。兩種模式的不同協作特點，可能是造成兩種模式下轉診患者住院時間差異的主要原因。

本文建議如下：(1)加強協作模式宣傳，引導患者合理下轉。醫院與社區之間建立協作模式，對促進雙向轉診開展的作用已被廣泛認可。不同模式下單位應加強對本單位協作關系的宣傳，尤其是綠色通道等相關優惠轉診政策及相應醫保報銷政策，幫助患者理解雙向轉診的益處，鼓勵患者在病情嚴重時，積極上轉到大醫院；在疾病康復期時期下轉到相關社區就醫。(2)明確轉診標準，及時分流患者。調查結果顯示兩個模式下，均存在部分患者在大醫院住院時間過長，住院費用較高的現象。為保證轉診的及時有效開展，醫療機構應明確轉診標準，及時將適宜患者下轉到社區衛生服務機構，這在保證治療水平的前提下不僅可以減輕患者的經濟負擔，也同時減輕了大醫院工作量，緩解醫院病床壓力。(3)利用模式優勢，提高社區衛生服務機構競爭力。社區醫療機構設備及服務能力不高，是影響患者不愿下轉的主要原因之一。且由于基本藥物限制，患者在社區醫療機構診療與大醫院用藥不可能完全相同。社區醫療服務機構應在保證治療水平前提下，利用與大醫院協作的優勢，積極與大醫院合作學習，提高自身診療水平；同時開展具有特色的康復診療活動，如開展中醫推拿、中醫保健等，吸引康復期患者愿意積極下轉到社區進行康復。(4)建立機構間利益協調機制。機構間存在利益競爭仍是轉診服務開展的主要障礙之一。不同協作模式應根據自身模式特點，協調模式內不同級別機構間利益分配，鼓勵大醫院下轉患者，提高社區衛生服務機構接受轉診的積極性，進一步推進轉診服務的開展。

[1]劉亞軍，馮志蘭，李楠，等．北京市社區衛生服務雙向轉診現況研究[J]．中國全科醫學，2009，12(21)：2006-2008．

[2]楊詩汝．大醫院直管社區衛生機構轉診模式實施效果評價[J]．中國醫院管理，2013，33(11)：8-10．

[3]周其剛．雙向轉診制度與醫療集團模式初探[J]．全科醫學臨床與教育，2008，6(1)：44-46．

[4]曾耀瑩．鎮江醫療集團的破與立[J]．中國醫院院長，2013(8)：50-51．

[5]王曉波．江蘇省鎮江市康復醫療集團改革研究[D]．南京：南京中醫藥大學，2012．

[6]陳斌．區域醫療協同管理模型研究[D]．武漢：華中科技大學，2011．

[7]潘景業，徐長恩，全世超．雙向轉診下轉難原因的“冰山角”分析[J]．中國衛生事業管理，2009，26(5)：300-301．

[8]陳琴，雷光和，肖俊輝，等．雙向轉診“下轉難”現象的原因及對策分析[J]．衛生軟科學，2012，26(8)：675-677．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.040

國家自然科學基金面上項目(71173118)；江蘇省“青藍工程”項目資助。 作者簡介:徐靜(1990-)，碩士，主要從事衛生管理與政策、衛生服務體系方面研究。△

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1671-8348(2017)03-0406-03

2016-07-18

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