建構主義結合臨床路徑在實驗診斷學實習帶教中的應用*

王 貞，許朝暉，馬曉露，楊 冬

(大連醫科大學附屬第一醫院：1.檢驗科；2.消化內科，遼寧大連 116011)

·醫學教育·

建構主義結合臨床路徑在實驗診斷學實習帶教中的應用*

王 貞1，許朝暉1，馬曉露1，楊 冬2△

(大連醫科大學附屬第一醫院：1.檢驗科；2.消化內科，遼寧大連 116011)

實驗診斷學是將受檢者的離體標本通過試劑反應、儀器測試、質量控制和系統管理而得出的準確的檢驗結果科學地應用于臨床診斷、鑒別診斷、疾病過程的監測、療效判斷、預后推斷和疾病預防等方面，為了解疾病發生、發展提供信息，為醫生診斷治療及預防疾病提供依據的一門學科[1]。這一學科涉及了物理、化學、生化、病理、免疫、微生物、數理統計等多門醫學基礎學科，也涉及了內、外、婦、兒等多個臨床學科，是一門連接基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科，因而知識點和信息量非常龐雜。如何將紛繁復雜的知識有序傳授，讓學生融會貫通，一直以來都是實驗診斷學教學中值得探索的熱點。

建構主義是一種認知理論，最早是由瑞士心理學家讓·皮亞杰于1966年提出，其核心理論是以主體已有的知識和經驗為基礎的主動構建[2-3]。臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。二者的有效結合能讓學生將疾病發生、發展過程與相關實驗室檢查數據有機結合，從而形成知識體系的合理建構，便于理解。本文結合親身教學實踐，淺談建構主義理論結合臨床路徑教學法在實驗診斷學實習帶教中的應用體會。

1 引入建構主義理論的應用價值

建構主義教學理論作為認知學習理論的一個重要分支，主張學習不是被動接收信息刺激，而是主動的建構意義。學習主體根據已有的經驗背景，對外部信息進行主動地選擇、加工和處理，從而獲得自身建構，而非被動的知識傳授。在這種教學理念中，學生是主體，是知識的建構者；教師是教學過程的組織者、指導者，意義建構的幫助者、促進者，而不是知識的傳授者、灌輸者。建構主義理論還強調結合學習者原有知識經驗為背景接受學習，以各自背景作為產生新知識的增長點，具有個體化、情境化特點，每個學習者從自身角度出發，建構對某一事物的各自看法。

醫學檢驗實習階段除了檢驗技術的實踐，實驗診斷思維的培養也很重要。大課講授由于時間關系，不宜滿堂采用討論式教學，而實習階段能夠一邊實踐一邊討論，因此尤其適合建構主義教學理念的實施。建構主義教學理念的核心要素，即“以學生為中心”的教學方法，強調學生對知識的主動探索、主動發現和對所學知識的綜合建構，將這一理論指導臨床教學實踐，能避免單純討論式教學的隨意性、簡單性，通過引導學生對外部信息進行主動地選擇、加工和處理，從而獲得自身的意義建構，通過教學討論使知識體系更加豐富和全面，能更好地將基礎醫學、臨床醫學、醫學人文、醫學倫理等多要素融入討論式實習帶教過程，達到更理想的教學效果，尤其適合在醫學生實習階段應用開展。

將建構主義理論運用在醫學檢驗實習生臨床實習階段的培養中，首先要求學生應掌握某種疾病相關實驗室檢驗項目，在學生理解疾病的病理病生過程和診斷標準后，鼓勵學生通過已有知識，認真總結每一個病例相關實驗室檢查的特點，注重對實驗室檢驗結果變化的細致梳理，構建自身對疾病及實驗室檢驗結果的認知體系。在此過程中，引導學生反復強化理論知識，注重臨床病例實驗診斷思維的培養，做到循序漸進，舉一反三[4]。

2 臨床路徑教學法

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為的作用。臨床路徑是一種現代管理模式，是醫療工作者針對某種疾病的診斷、治療、檢查和護理所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃，以減少治療恢復的延遲和醫療資源的浪費，使患者獲得最佳的醫療服務[5]。將臨床路徑引入臨床醫學教學過程，即稱為臨床路徑教學法，該教學方法最早由美國哈佛醫學院實施[6]，國內已經有不少醫科院校將其應用于內科學、外科學等臨床學科的教學過程中[5,7-8]，近幾年才逐漸應用到實驗診斷學的教學改革中[9]。

由于檢驗醫學分為臨床基礎檢驗、骨髓細胞學、生物化學、免疫學、微生物學、分子生物學等亞專業，理論學習階段由各亞專業老師授課，基本模式是以實驗室檢驗項目為中心，重點講授檢驗項目的原理、實驗方法及臨床意義。在闡述臨床意義時，通常涉及很多臨床疾病，比如中性粒細胞增多，常見于急性感染或炎癥、廣泛組織損傷或壞死、急性大出血、急性失血、惡性腫瘤及白血病等疾病[1]，學生在學習時由于并未接觸內科學知識，對這些疾病并沒有深入的認識，因而只能死記硬背。而在實習階段，學生已經具備內外婦兒等臨床課程的知識基礎，再從臨床路徑入手，邊實踐邊講解，更加有利于學生掌握檢驗項目的臨床意義。

應用該理論的主要步驟應根據所選用病種的臨床路徑表單來設計，不同病種的臨床路徑表單內容各不相同，所涉及的實驗室檢查項目也大相徑庭。比如慢性粒細胞白血病，入院第一天即應完成血常規，尿常規，肝、腎功能，血型等基本檢查，以明確患者的各臟器功能是否受損，重點啟發學生分析外周血血象變化：白細胞數增多，主要為中性中晚幼粒和桿狀核粒細胞，原始細胞5%～10%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞[10]。入院第2天應該進行骨穿骨髓形態學、細胞遺傳學及分子生物學檢查，若檢出Ph染色體(費城染色體)及BCR-ABL融合基因，則是慢粒的完整診斷，從而引出慢粒的MICM(細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學)分型診斷標準，讓學生融會貫通曾經學過的白血病實驗室診斷相關知識。應用臨床路徑教學法的要點，一定要選取和實驗室檢查結果聯系緊密的病種，這樣在臨床路徑表單中，才會反復出現相關的實驗室檢查項目，才有利于老師在帶教過程中啟發學生分析該項目的臨床意義及其與某種或某類疾病的關聯。

3 建構主義結合臨床路徑的教學實施方法和應用實例

將建構主義與臨床路徑教學法相結合的新方法應用于實習生教學中，主要有3個步驟，首先需要建立某種疾病的相關“情境”，可以通過列舉臨床病例或者以呈現化驗單的形式讓學生身處其中，由淺入深設問，循循善誘，充分發揮學生建構知識的主動性，提高其分析問題、解決問題的能力，從而促進實驗診斷思維的培養。其次，在“情境”教學過程中，應結合衛計委頒布的臨床路徑表單，在設問環節考慮各知識點的難易程度，逐步深入，讓學生通過知識的建構與整合，自行選擇正確合理的實驗室檢驗項目，以達到掌握這些檢驗項目臨床意義的教學目的。最后，教師總結分析整個流程，提煉精要內容，強化知識要點，以利于學生進一步消化吸收。

在實施建構主義與臨床路徑教學法相結合的新教學方法時，有兩點需要帶教老師事先關注：(1)在挑選帶教病例時，應明確衛計委頒布的臨床路徑病種是否適合帶教過程，也就是其疾病診治及轉歸的過程中是否與某項或某幾項實驗室檢查密切相關，只有關系密切，才能更好地結合實驗室檢查結果設計病例過程。(2)教師應具有較全面的診斷學知識儲備，不僅僅局限于實驗室診斷領域，還應熟悉臨床診斷學、影像學診斷的相關知識，這樣在分析病例的臨床過程時，所涉及的相關知識才能運用自如。

對于建構主義與臨床路徑教學法相結合的新教學方法的評價，可以采用分組教學并比較各組學生的考試或考核成績。將進入醫院檢驗科的檢驗醫學實習生隨機分為兩組，一組采用建構主義與臨床路徑教學法相結合的新教學方法進行實習帶教，另一組則按檢驗科工作程序常規帶教。實習階段結束后，進行檢驗各專業知識的綜合考試，比較兩組學生考試成績有無統計學差異；或者組織檢驗科負責實習帶教的各專業專家，準備各專業面試試題，對入組的所有學生進行集體考核，統一打分，取專家組的平均分為學生的考核成績，比較兩組學生的面試考核成績差異有無統計學意義。

以自身免疫性溶血性貧血(后簡稱溶貧)為例，重點闡述新教學方法的實施過程。首先給學生描述一典型溶貧病例，呈現一張血常規+網織紅細胞的化驗單，提示貧血和網織紅細胞顯著增高，白細胞和血小板均正常。此時可設問：網織紅細胞升高反映什么問題，常見于什么樣的貧血？學生回答后，可簡要概括總結(反映骨髓紅系生成旺盛，最常見于溶貧)，為下一個問題做好鋪墊：溶貧有哪些類型，各自的診斷實驗是什么？這個知識點較上一個復雜，需要教師適當提示，待學生充分回憶起之前所學過的關于溶貧分類的相關內容后，總結歸納，最后將落腳點指向自免溶貧，引出抗人球蛋白試驗(coomb′s test)，重點講解其原理及臨床意義。學生實習過程中已操作過該實驗，因而更加容易理解并掌握。第3層次設問可結合衛計委自免溶貧臨床路徑表單，患者入院前兩天應該做何檢查，住院期間應監測什么指標，為什么？在教師的提示下，學生基本能回答出血常規、網織紅細胞、血漿游離血紅蛋白和結合珠蛋白、膽紅素、尿膽原、尿含鐵血黃素等溶貧篩查試驗，以及抗人球蛋白試驗、單價抗體測紅細胞膜附著的免疫球蛋白G(IgG)和補體C3、冷凝集素試驗及冷熱溶血試驗。此時教師需要進一步解釋冷凝集素試驗及冷熱溶血試驗，前者用來診斷冷凝集素綜合征，后者用于診斷陣發性冷性血紅蛋白尿癥，但需要結合患者病史，如前者可出現寒冷環境下出現耳廓、鼻尖及手指發紺，加溫后消失；后者受涼后血紅蛋白尿發作，發作時出現貧血且進展迅速，讓學生理解任何疾病的診斷都不能完全依賴實驗室結果，需要結合各方面臨床資料，綜合分析判斷。住院期間應監測血常規和網織紅細胞，目的在于觀察治療是否有效，貧血是否改善。最后，教師歸納總結自免溶貧的實驗室診斷路徑加強學生理解記憶。

綜上所述，將建構主義與臨床路徑教學法相結合，讓學生在某種疾病的相關“情境”中，以臨床路徑表單為設問基礎，通過對知識點的細致梳理，學生在老師的引導下，自行對知識進行建構與整合，對實驗室檢驗項目做出正確合理的判斷選擇，并將實驗室檢驗項目結果的變化與疾病發生、發展過程相聯系，對于學生實驗診斷思維的培養能起到良好的促進作用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.045

2015年度大連醫科大學本科教學改革研究項目(DYLX15064)。 作者簡介：王貞(1978-)，副主任技師，博士，主要從事臨床基礎檢驗、血液學檢驗及實驗診斷學教學方面研究。△

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