1例復雜眼外傷患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行蝶篩竇開放及視神經(jīng)管減壓術的護理*

張銀琴,羅興莉

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

·臨床護理·

1例復雜眼外傷患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行蝶篩竇開放及視神經(jīng)管減壓術的護理*

張銀琴,羅興莉△

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

眼外傷是最常見的眼科急癥之一，會導致不同程度的視力障礙，并帶來嚴重的心理恐慌，約10%的患者會因為嚴重眼外傷及并發(fā)感染等因素導致眼球摘除[1]。鼻內(nèi)窺鏡下蝶篩竇開放+視神經(jīng)管減壓術是臨床上治療創(chuàng)傷等原因?qū)е乱暽窠?jīng)水腫變性的常見術式，具有手術標志清楚、視野清晰、進路直接，術后處理簡單，面部不留瘢痕，術中出血少，損傷組織少等優(yōu)點[2-4]，但因為蝶竇的解剖毗鄰關系較復雜，蝶竇手術對附近器官和組織的影響也較多，如對視力的影響及深鈍的頭內(nèi)疼痛等均應引起重視，加強護理有利于患者更好地愈后[5-7]。因此，針對鼻內(nèi)窺鏡下蝶篩竇開放+視神經(jīng)管減壓術患者的特點，開展以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護理，有助于提高患者對護理工作的滿意度，促進患者的康復[8-9]。

1 臨床資料

患者，男，39歲，漢族，居民，因高處墜落傷28+h，于2014年11月22日急診入本院ICU治療，入科后對頭、胸、腹進行CT檢查，請本院創(chuàng)傷科多發(fā)傷組和骨傷組會診均無外科干預指征，根據(jù)患者血常規(guī)變化，予以成分輸血糾正凝血紊亂及貧血。患者感染指標高，結合反復發(fā)熱，考慮全身炎性反應仍重，予以泰能抗感染治療，同時給予連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療協(xié)助維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及腎臟替代治療。患者清蛋白低，予以輸注清蛋白提高膠體滲透壓，間斷利尿，減輕全身水腫，改善臟器功能。24日請創(chuàng)傷科會診后行右側(cè)胸腔閉式引流，間斷肺復張，改善肺功能。患者腹部及左上肢創(chuàng)傷感染重，于26日行在床旁行左上肢膿腫切開沖洗引流術，腹壁傷口切開沖洗引流術。患者感染明顯控制，腎功能好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后于2014年12月3日轉(zhuǎn)入本院創(chuàng)傷科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)科后給予臥床，營養(yǎng)神經(jīng)，活血化瘀，促進骨愈合，營養(yǎng)，支持等治療。患者病情持續(xù)穩(wěn)定，2014年12月10日，患者訴右眼失明，請本科會診于2014年12月25日轉(zhuǎn)入本科行專科治療。專科查體結果如下。視力：右眼無光感(NLP)，左眼1.0，右眼結膜無充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射可，晶體透明，玻璃體輕度混濁，眼底視盤界清色正，杯盤比(C/D)約0.3，黃斑反光可見。眼壓：右眼15.3 mm Hg，左眼14.1 mm Hg。轉(zhuǎn)入本科完善相關檢查，全身情況平穩(wěn)，排除手術禁忌，于2014年12月29日在全身麻醉條件下，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行右側(cè)篩竇開放+蝶竇開放+視神經(jīng)減壓術。術中順利，術后予全身應用抗生素、激素，營養(yǎng)神經(jīng)，局部予復方樟柳堿注射液顳旁注射，對癥治療，用藥后無不良反應，記錄患者愈后情況。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 術前了解患者全身情況，常規(guī)抽血查肝、腎功能凝血象等，作心電圖、胸部X片檢查，以及眼部常規(guī)檢查如眼部B超、CT、磁共振成像(MRI)檢查，觀察有無頭痛、眼脹等眼壓升高和出血癥狀的發(fā)生。術前洗頭、洗澡，注意防止感冒。

2.1.2 心理護理 眼睛突然傷殘導致視覺障礙和劇烈疼痛，會讓患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等負性情緒，急切希望在最短時間內(nèi)得到正確的救治和優(yōu)質(zhì)的護理。此時，護士必須以專業(yè)的口吻，沉著冷靜地安慰患者和家屬，加強與患者溝通、交流，囑其家屬多關心體貼患者，鼓勵患者保持積極樂觀向上的心態(tài)，給患者講解疾病知識及手術方式和術中、術后注意事項，讓患者盡量適應角色改變，減少恐懼心理，積極配合治療。此外，前期手術成功的患者對患者有良好的示范作用，可以請他們現(xiàn)身說法，講解患者應該如何準備和配合醫(yī)生，使手術獲得成功[7-8]。

2.1.3 預防意外傷害 患者因視力障礙，鼓勵患者盡快熟悉病房環(huán)境，詳細向患者和家屬介紹住院環(huán)境，病房門盡量全開或全關；保持地面干燥、防滑倒；移去障礙物；協(xié)助患者日常生活，如晨晚間護理。

2.1.4 術前眼部準備 術前3 d，予術眼滴托百氏眼液4次/天預防感染。術前1 d，術眼剪睫毛，并用0.9%生理鹽水沖洗結膜囊，沖洗完后用無菌眼墊覆蓋。遵醫(yī)囑予諾氟沙星眼液滴雙眼4次/天。

2.1.5 術前鼻腔準備 由于鼻腔是手術器械必須通過的場所，所以鼻腔準備非常重要。鼻腔準備在術前1 d完成。鼻腔準備需要注意：(1)剪除鼻毛，通過額鏡準確地照射鼻前庭，暴露鼻毛，盡量剪盡；(2)避免傷及鼻黏膜，防止感染[5]。

2.1.6 全身麻醉準備 手術在靜脈全身麻醉下進行。術前禁食10 h，禁飲6 h。向患者及家屬反復強調(diào)全身麻醉禁食禁飲的重要性，爭取家屬的密切配合，以利手術的順利進行。術前0.5 h按醫(yī)囑常規(guī)給藥。

2.2 術后護理

2.2.1 全身麻醉術后護理 術后常規(guī)去枕平臥頭偏向一側(cè)，指導患者吐出口腔分泌物防止誤吸；持續(xù)低流量吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征及氧飽和度情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報告。

2.2.2 預防手術部位出血 眼部加壓包扎48～72 h以減輕眶內(nèi)滲血，嚴密觀察敷料有無滲血滲液，囑患者避免頭部劇烈活動及用力咳嗽、打噴嚏等。

2.2.3 疼痛護理 術后鼻腔填塞24～48 h，以防鼻出血，但患者會有比較強的疼痛感。患者的疼痛感主要有兩個來源：(1)手術造成的機械性損傷，神經(jīng)末梢受到刺激而引起疼痛；(2)填塞物的壓迫作用引起鼻黏膜局部水腫、缺血、缺氧，血液的pH值降低，炎性反應導致前列腺素等致痛物質(zhì)釋放增多，疼痛加劇。針對性的護理措施主要有：(1)做好患者和家屬的解釋工作，解釋疼痛的原因和填塞的必要性，叮囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、擤鼻、熱水洗頭或自行拔除鼻腔填塞物，若患者有咳嗽或打噴嚏先兆時，囑其張口呼吸或用舌尖頂住上腭，避免鼻腔活動性出血。(2)鼻部冷敷：起到收縮血管、減輕鼻部水腫、降低神經(jīng)末梢敏感性、減輕疼痛的作用。(3)及時給地塞米松：按醫(yī)囑給予地塞米松10 mg+5%葡萄糖250 mL靜脈滴注，1次/天，連續(xù)3 d，起到抑制炎性反應、減輕局部水腫與疼痛的作用。(4)必要時可遵醫(yī)囑使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑[5]。

2.2.4 術后心理護理 由于視覺障礙，多數(shù)患者術后會產(chǎn)生依賴心理，術后疼痛不適，生活自理不便，護士更應在情感上給予患者關懷和支持，同時加強常規(guī)護理，清楚病房中的障礙物[10]。

2.2.5 飲食指導 飲食宜清淡，多食蔬菜、水果及粗纖維食物，多飲水，忌吃辛辣、刺激性食物，保持大便通暢；如有便秘及時處理[6,10]。

3 出院指導

3.1 心理指導 鼓勵患者保持樂觀向上的穩(wěn)定情緒，囑其家屬多從生活上體貼照顧患者，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

3.2 營養(yǎng)指導 堅持飲食清淡和富有營養(yǎng)的原則；多食蔬菜、水果及富含纖維素的食物，多攝入蛋白質(zhì)、維生素，以促進傷口愈合，忌吃辛辣、刺激性食物,少吃油膩食物，防止大便干結。

3.3 運動與休息 在保證安全的情況下適量活動，避免碰撞和劇烈運動，睡眠要充足,特別要防止感冒。

3.4 藥物指導 交代正確的服藥時間和方法；堅持遵醫(yī)囑用藥,尤其是口服潑尼松,宜飯后服,切不可自行停藥；教給患者和家屬正確的使用眼藥的方法。

3.5 專科指導 囑患者出院1周后來門診復查，但如出現(xiàn)眼脹、眼痛、發(fā)癢等癥狀或伴頭痛時,需及時就診,并將我科咨詢電話號碼告訴患者及家屬,以便保持聯(lián)系[6,11-12]。

4 小 結

眼外傷是眼科一種復雜眼病，要經(jīng)過多次手術及治療，而且患者視力預后不好，因此對于對此類患者術前充分評估，做好常規(guī)護理，加強心理護理，預防意外傷害；術后預防出血、加強疼痛護理；出院指導注重用藥指導及不良反應監(jiān)測。特別重視將心理護理貫穿于治療及復查的全過程。術后1個月隨訪，患者愈后良好，對護理工作非常滿意。

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張銀琴(1983-)，護師，本科，主要從事眼科護理方面研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.051

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2016-07-10

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