經顱磁刺激運動誘發電位對脊髓亞急性聯合變性的診斷意義*

耿文靜，張哲成，劉 娜

(1.天津醫科大學三中心臨床學院/天津市天津醫院神經電生理室，天津 300120；2.天津市第三中心醫院神經內科，天津 300170)

論著·臨床研究

經顱磁刺激運動誘發電位對脊髓亞急性聯合變性的診斷意義*

耿文靜1，張哲成2△，劉 娜2

(1.天津醫科大學三中心臨床學院/天津市天津醫院神經電生理室，天津 300120；2.天津市第三中心醫院神經內科，天津 300170)

目的 探討經顱磁刺激運動誘發電位(TMS-MEP)對脊髓亞急性聯合變性(SCD)脊髓側索早期病變的評價作用，初步分析其在SCD定位診斷中的應用。方法 選取天津市第三中心醫院2010-2014年確診的SCD患者20例為確診組，并選取同期14例擬診斷為SCD的患者為擬診組，健康人21例為對照組。入選患者及對照組均進行TMS-MEP檢查，分別比較確診組、擬診組與對照組MEP皮層潛伏期和中樞傳導時間(CMCT)的差異。結果 擬診組14例患者中10例出現MEP異常，異常率為71.4%。確診組中患者上肢MEP皮層潛伏期為(24.49±1.87)ms，CMCT為(12.08±1.43)ms;下肢MEP皮層潛伏期為(33.81±2.09)ms，CMCT為(19.88±1.89)ms，均較對照組明顯延長(P<0.05)。擬診組中患者上肢MEP皮層潛伏期為(24.05±1.94)ms，CMCT為(11.68±1.71)ms；下肢MEP皮層潛伏期為(33.00±2.52)ms，CMCT為(19.36±2.06)ms，也較對照組明顯延長(P<0.05)。結論 TMS-MEP異常在SCD患者未出現脊髓側索受累臨床體征前即可出現，其可發現脊髓側索亞臨床病變，并提供SCD的早期錐體束損害證據。

誘發電位，運動；脊髓亞急性聯合變性；經顱磁刺激運動誘發電位；錐體束

脊髓亞急性聯合變性(subacute combined degeneration,SCD)是由于人體對維生素B12(VitB12)的攝入、吸收、結合、轉運或代謝出現障礙而導致其在體內含量不足，從而引起的中樞和周圍神經系統變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經，亦可累及視神經及大腦白質[1-2]。臨床上存在一些SCD患者主要表現為脊髓后索癥狀，而脊髓側索癥狀和體征不明確，給早期確診帶來困難。經顱磁刺激運動誘發電位(TMS-MEP)主要用于了解中樞運動傳導通路的功能狀態，當病變累及脊髓側索時TMS-MEP可出現異常。目前國內外對于SCD電生理特點研究的報道主要為體感誘發電位(SEP)和周圍神經傳導檢查在SCD診斷中的應用價值分析[3-5]。故本研究應用TMS-MEP技術檢測其中樞運動傳導通路，旨在探討TMS-MEP對SCD側索亞臨床病變的診斷價值，并初步分析其在SCD定位診斷中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第三中心醫院2010年1月至2014年1月門診及住院臨床確診的SCD患者20例，作為SCD確診組(確診組)。其中男12例，女8例，平均年齡(67.5±11.9)歲。本組患者均符合SCD診斷標準[6]：(1)亞急性起病；(2)臨床表現為脊髓側索、后索和(或)周圍神經受損癥狀；(3)貧血、VitB12水平降低；(4)補充VitB12治療有效。同時除外其他引起周圍及中樞神經系統病變的疾病。Hemmer等[6]報道的9例SCD患者中5例錐體束未受累，他認為如果其他方面支持，單純感覺系統受累也應考慮SCD的診斷。基于以上觀點，本研究選取了同期擬診斷為SCD的患者14例，作為SCD擬診組(擬診組)，其中男8例，女6例,平均年齡(63.4±8.5)歲。納入標準：除不具有典型的痙攣性截癱、腱反射亢進、病理征陽性等脊髓側索損害表現外均符合SCD的診斷標準。對照組為自愿參與本研究的健康志愿者21人，其中男13人，女8人，年齡39～68歲，平均(56.7±8.6)歲。檢查前均知情同意。本研究符合倫理學標準，并得到本院倫理委員會的批準。

表1 確診組與對照組MEP結果比較

表2 擬診組與對照組MEP結果比較

1.2 方法 所有患者及健康志愿者在VitB12替代治療之前行四肢TMS-MEP檢測。在受試者安靜平臥位，閉目放松，室溫22～25 ℃的條件下，采用維迪公司的Keypoint肌電誘發電位儀(丹麥)及磁刺激器進行。上肢MEP用表面電極置于小指展肌肌腹記錄，分別在Erb′s點、C7棘突旁2 cm，對側頭皮C3或C4使用圓形線圈刺激；下肢MEP用表面電極置于脛前肌肌腹記錄，分別在腘窩、L4旁2 cm及下肢皮層運動區(Cz)使用圓形線圈刺激。帶寬10～2 000 Hz,掃描時間100 ms。測定各點運動誘發電位最短潛伏期及中樞傳導時間(CMCT)。將皮層到靶肌的運動傳導時間減去同一靶肌的周圍運動傳導時間，即得出CMCT[7]。正常值標準參照崔麗英主編的《簡明肌電圖學手冊》[8]。

2 結 果

2.1 MEP檢查結果 本研究中對照組21例志愿者MEP各點潛伏期結果均在正常范圍。確診組20例患者中MEP異常的16例(80.0%)；擬診組14例患者中MEP異常的10例( 71.4%)。兩組異常率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 MEP各波潛伏期及CMCT分析 分別比較確診組、擬診組與對照組MEP結果，確診組及擬診組上、下肢皮層潛伏期、CMCT均較對照組明顯延長(P<0.05)。確診組及擬診組上肢Erb′s點、C7及下肢腘窩、L4潛伏期較對照組延長，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

2.3 確診組及擬診組患者TMS-MEP異常情況 確診組中僅下肢MEP異常共有9例(56.3%)患者，其中4例患者MRI發現胸段脊髓條索狀T2WI高信號影，均未發現頸段脊髓的異常信號；上、下肢MEP均異常共有7例(43.8%)患者，其中2例患者MRI發現頸段脊髓條索狀T2WI高信號影，1例患者頸胸段脊髓均可見T2WI高信號影。擬診組中僅下肢MEP異常共有7例(70.0%)患者，其中3例患者MRI發現胸段脊髓條索狀T2WI高信號影，均未發現頸段脊髓異常信號；上、下肢MEP均異常的共有3例(30.0%)患者，其中1例患者頸胸段脊髓均可見T2WI高信號影。

3 討 論

SCD作為一種常見的神經系統疾病，病變不但可累及周圍神經和脊髓，還可累及腦干和大腦半球[9]。TMS-MEP監測系采用磁刺激腦運動區或其傳出通路，在刺激點下方的傳出徑路及效應器-肌肉所記錄到的電反應[7]。目前，運動感覺神經傳導檢測、針極肌電圖、體感誘發電位及MEP等被廣泛應用于SCD的臨床研究。Barker于1985年開創的TMS-MEP檢測技術，可用于評價皮質脊髓束的完整性，并可定量評估中樞運動傳導功能。由于其無痛無創，操作簡單，在臨床的應用越來越廣泛[10]。

本研究中，SCD確診組TMS-MEP檢查皮層潛伏期及CMCT較對照組明顯延長，與蔣紅等[11]報道一致。提示SCD患者中樞運動傳導通路存在脫髓鞘病變，大纖維束丟失[12]。SCD確診患者中TMS-MEP的異常率為80.0%，高于邱志茹等[13]報道的MEP異常率59.5%(42患者例中25例MEP異常)。可能是由于本研究將皮層潛伏期和CMCT的異常均考慮在內。可見TMS-MEP在SCD的診斷中是必要的輔助檢查手段。

在脊髓未發生病理改變，僅生理功能改變時即可得到異常的神經電生理改變，且可進行脊髓病變的初步定位[14]。本研究中擬診組患者臨床雖無痙攣性截癱、腱反射亢進、病理征陽性等脊髓側索受累表現，但TMS-MEP檢查亦可見皮層潛伏期及CMCT較對照組明顯延長，說明TMS-MEP檢測的異常在SCD患者未出現臨床體征前即可出現，為SCD患者側索受累提供客觀依據。在SCD患者中，神經系統損害能夠完全恢復者罕見，早期診斷和治療非常重要，延遲治療可導致不可逆的神經功能缺失[15]，因為隨著病程延長，不僅髓鞘發生不可逆損害，神經細胞軸突或胞體也可以發生不可逆損害[16]。而TMS-MEP檢測可以發現脊髓側索的亞臨床病變，彌補臨床診斷的不足，可協助SCD側索病變的判斷。

受檢者上肢MEP檢查CMCT延長，反映了皮層至C7段皮質脊髓束傳導功能受損，提示病變位于頸段脊髓；下肢MEP檢查CMCT延長，反映了皮層至L4段皮質脊髓束傳導功能受損，可能由頸髓病變引起，同時也不能除外頸髓、胸髓同時受累。本研究確診組中，僅下肢MEP異常患者9例，提示皮質脊髓束傳導功能皮層至L4段受損，而皮層至C7段傳導正常，考慮病變位于胸、腰段脊髓。同時這9例患者中MRI有4例發現胸段脊髓受累，未發現有頸段脊髓受累患者。確診組中上、下肢MEP均異常的患者7例，考慮病變位于頸髓或頸髓胸髓同時受累，其中有2例MRI示頸髓受累，1例MRI示頸髓及胸髓同時受累。可見TMS-MEP對于SCD中樞病變的定位診斷具有一定的價值。本研究樣本量較少，尚需擴大樣本量進一步求證。

總之，TMS-MEP在SCD側索病變的判定方面有重要的應用價值，是一種必要的檢查手段，特別是體格檢查脊髓側索受累體征不明確的SCD擬診者，TMS-MEP能夠發現亞臨床病變，并為臨床定位診斷提供幫助。

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Diagnostic significance of TMS-MEP in subacute combined degeneration

GengWenjing1,ZhangZhecheng2△，LiuNa2

(1.ClinicalCollegeofThreeCenters,TianjinMedicalUniversity/DepartmentofNerveElectrophysiology,TianjinHospital,Tianjin300120,China;2.DepartmentofNeurology,TianjinMunicipalThirdCentralHospital,Tianjin300170,China)

Objective To investigate the evaluation effect of transcranial magnetic stimulation motor evoked potential(TMS-MEP) in early lesion of spinal lateral cord of subacute combined degeneration (SCD) of spinal cord.Methods A total of 20 patients with SCD in the Tianjin Municipal Third Central Hospital form January 2010 to January 2014 were selected as the SCD group,contemporaneous 14 cases of suspected SCD were selected as the suspected diagnosis group,and 21 healthy people as the control group.All the selected subjects were examined by TMS-MEP,and the differences of MEP cortical latency and central motor conduction time (CMCT) were compared among the SCD group,suspected diagnosis group and control group.Results In14 cases of the suspected SCD group,10 cases had abnormal MEP,the abnormal rate was 71.4%.In the SCD diagnosis group,the cortical latency of MEP in upper limb was (24.49±1.87)ms,CMCT was (12.08±1.43)ms;the cortical latency of MEP in lower limb was(33.81±2.09)ms,CMCT was (19.88±1.89)ms,which were significantly extended compared with the control group(P<0.05).In the suspected diagnosis group,the cortical latency of MEP in upper limb was (24.05±1.94) ms,CMCT was (11.68±1.71) ms;the cortical latency of MEP in lower limb was (33.00±2.52) ms,CMCT was (19.36±2.06) ms,which were also significantly extended compared with the control group(P<0.05).Conclusion TMS-MEP abnormalities in SCD patients without clinical signs of spinal cord involvement can occur,TMS-MEP can find the spinal cord subclinical lesions and provides the evidence of early pyramidal tract damage in SCD.

evoked potentials,motor；spinal cord subacute combined degeneration;motor evoked potential by transcranial magnetic stimulation;pyramidal tract

耿文靜(1983-)，主治醫師，本科，主要從事神經電生理臨床方面研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.022

R744.6

A

1671-8348(2017)03-0356-03

2016-07-24

2016-10-14)