上海市某院成人感染性腹瀉流行特征及病原學分析

桑灝+鄭亦慧+崔燕+蔣瀟麗+王瑞+孔令娜

感染性腹瀉是一類主要以胃腸道發生炎性反應的疾病總稱。研究發現，全球每年大約有30～50億人受到胃腸炎的困擾，而其中約有1 400萬人因此死亡[1， 2] ，感染性腹瀉導致的疾病負擔也越來越成為社會關注的焦點[3]。為掌握成人感染性腹瀉病流行趨勢及疾病病原譜，普陀區疾病預防控制中心（疾控中心）從2013年起連續3年對初診腹瀉病例進行流行病學及病原學監測，為進一步完善防控策略提供依據。

1 資料與方法

1. 1病例來源

以2013年1月1日—2015年12月31日前往上海市普陀區人民醫院（監測點醫療機構）腸道門診就診，年齡大于14周歲，具有腹瀉癥狀的初診病例為監測對象。腹瀉定義為每日排便3次及以上，伴大便性狀改變。采用10︰1系統抽樣，即每間隔10例監測對象抽取1例，采集該病例2份糞便標本，于24 h內由專人送至普陀區疾控中心微生物實驗室進行病原學檢測。

1.2病原菌的分離培養與鑒定

區疾控中心微生物實驗室按感染性腹瀉診斷標準（WS271—2007）、細菌性和阿米巴痢疾診斷標準（WS287—2008）、傷寒副傷寒診斷標準（WS280—2008）和霍亂診斷標準（WS289—2008）對送檢的糞便標本開展病原學檢測與鑒定，項目包括：霍亂弧菌、志賀菌、致瀉性大腸桿菌（EAEC、EHEC、EIEC、EPEC、ETEC）、沙門菌、副溶血性弧菌、空腸彎曲菌、小腸結腸耶爾森菌、輪狀病毒、諾如病毒、腸道腺病毒、星狀病毒、扎如病毒。按5︰1比例將標本上送上海市疾控中心進行平行標本復核。

1.3統計學分析

使用“上海市腹瀉病監測系統”完成腸道門診就診病例的信息登記，采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。計數資料選用百分率或構成比表示。計數資料的差異性比較選用X2檢驗，多樣本率的兩兩比較選用X2分割法，選用Bonferroni法對檢驗水準進行校正。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1初診腹瀉病例人口學特征及臨床表現

2013—2015年上海市普陀區人民醫院腸道門診共接診初診腹瀉病例8 588例，其中男性4 070例，女性4 518例，男女性別比為1︰1.11。20～39歲及50～69歲為腹瀉病例主要年齡構成。職業分布前3位分別為離退休人員、干部職員和學生。初診腹瀉病例除腹瀉癥狀（水樣便為主）外，可有發熱（中低熱為主）、嘔吐、腹痛、腹脹、惡心等臨床表現（表1）。

2.2 腸道門診初診腹瀉就診情況

初診腹瀉病例在夏季、冬季存在明顯的就診高峰。按間隔比例采集樣品共858例，檢出陽性病例512例，病例3年平均陽性率為59.67%，冬季陽性檢出率較高（圖1）。 2013—2015年分別為54.26%、59.72%、66.40%，其中2015年病例陽性率顯著高于2013年（P<0.0125）（表2）。

2.3 病原學檢出結果

512例陽性病例糞便標本中共檢出病原菌592株（其中雙重感染69例、三重感染4例、四重感染1例），病毒株占64.86%，細菌株占35.14%；時間分布上，冬春季以病毒株為優勢菌株，夏季以細菌株為優勢菌株（圖2）。單病原菌感染檢出率位于前5位的分別是諾如病毒（40.10%）、輪狀病毒（13.71%）、致瀉性大腸桿菌（DEC）（12.52%）、副溶血性弧菌（8.97%）及扎如病毒（6.94%）。

2.4 主要病原菌流行趨勢

2013—2015年病毒株檢出率均高于細菌株，其中2013年病毒株檢出率為72.25%。分別從病毒株與細菌株中選出檢出率占比第1、第2位的病原菌進行流行趨勢分析。諾如病毒和輪狀病毒3年檢出率差異無統計學意義（P>0.05），DEC和副溶血性弧菌3年檢出率差異有統計學意義（P<0.05），且2014年與2015年DEC檢出率明顯高于2013年檢出率（P<0.0125）。

3 討論

隨著人民生活水平提高，公共衛生設施完善，傳統意義上的甲乙類腸道傳染病的發病率已呈下降趨勢[4-6]。為掌握普陀區監測點成人腸道傳染病流行現狀，普陀區自2013年起，在原有甲乙類腸道傳染病病原學監測的基礎上，擴大了病原菌（11種細菌和5種病毒）的監測，實施多級質控確保監測數據真實、可靠，在一定程度上反映了普陀區監測點成人感染性腹瀉流行現狀。

監測點醫院2013—2015年共登記初診腹瀉病例8 588例，男女性別比為1︰1.11。年齡構成以20～39歲及50～69歲為主，該年齡段主要涉及學生、干部職員及離退休人員，與本研究職業分布特征相符。提示這3類人群為腹瀉病防控重點人群。就診病例多以腹瀉（以水樣便為主）為首發癥狀，多數伴有發熱（中低熱為主）、嘔吐、腹痛、腹脹、惡心等臨床表現。時間分布上，存在夏季和冬季2個就診高峰。提示應根據普陀區腹瀉病流行病學特征，及時開展風險評估及疫情研判，同時針對高危人群落實健康教育等干預措施。

腹瀉病例3年平均陽性率為59.67%，其中2015年病例陽性率為66.40%，顯著高于2013年病例陽性率。一定程度上說明，細菌或病毒感染性是引起普陀區監測點成人腹瀉的主要原因。病原學檢出結果顯示，分離出的病原菌中，病毒株占比明顯高于細菌株；時間分布上，6—9月以細菌為優勢菌，10月到次年4月以病毒為優勢菌，存在明顯的季節特征，與國內相關研究結果一致[7]，這也進一步解釋了冬季的就診高峰及病原菌高檢出率。

檢出率位于前5位的病原體分別為諾如病毒、輪狀病毒、DEC、副溶血性弧菌和扎如病毒。與國內其他省份及上海市其他區縣研究結果存在差異。深圳市、廣州市病毒性腹瀉病原檢出首位為輪狀病毒、其次為諾如病毒[8-9]；大連市及上海市黃浦區、青浦區細菌性腹瀉病原檢出以副溶血性弧菌為主[10-12]。提示病毒感染性腹瀉病原譜可能存在地區差異。病毒株、細菌株流行趨勢分析發現，諾如病毒和輪狀病毒3年檢出率差異無統計學意義，提示諾如病毒已成為普陀區監測點病毒性腹瀉的優勢菌株。資料顯示，約18%的急性胃腸炎為由于諾如病毒感染引起，發達國家與低死亡率的發展中國家諾如病毒腹瀉患病率（20%、19%）明顯高于高死亡率的發展中國家的患病率（14%）[13] 。我國27個省門診腹瀉病例監測數據分析發現，諾如病毒檢出率為11.6% [14]，北京報告諾如病毒陽性檢出率為38.63%。普陀區諾如病毒3年平均檢出率達到39.96%，高于國內相關研究。近年來，諾如病毒引起的聚集性疫情已成為大眾關注的焦點，針對諾如病毒感染現狀應落實相應的防控措施。細菌株流行趨勢分析發現，DEC與副溶血性弧菌3年檢出率存在差異，其中2014年與2015年DEC檢出率明顯高于2013年。提示，DEC已替代副溶血性弧菌成為普陀區細菌性腹瀉的優勢菌株，DEC感染處于流行高峰期，應予以重點防控。研究表明DEC的檢出率在國內不同地區也有所不同[16]，檢出率較低的為北京、遼寧、山西、廣東、黑龍江、湖南等地僅為0.57%～3.78%，而普陀區的DEC檢出率為12.48%，高于2012—2013年上海市4家醫院平均DEC檢出率（10.2%）[17]，排位于福建、山東檢出率（27.38%、15.54%）之后，處于全國較高水平。普陀區病毒性腹瀉優勢病原菌的轉變，暴露了轄區除海產品外其他食品污染情況有所加劇，應加強食品安全監測，建立溯源機制，及時發現危險因素，降低感染率。近年來，對DEC耐藥研究也顯示[17]，DEC對青霉素、黃胺、四環素的耐藥率高達72.4%～78.1%，提示DEC的高檢出率可能也與細菌耐藥有關。針對DEC的感染情況，有針對性地健康教育工作應提上日程，包括不食生食、生熟分開、建立完善的衛生制度、做好手衛生工作以及合理應用抗生素。

普陀區感染性腹瀉防控形勢嚴峻，嚴防病毒感染性腹瀉疫情的暴發及食品衛生監測將成為腸道傳染病防控重點。本研究尚未建立耐藥菌株及PFGE分型數據，將在今后的研究中逐步完善數據，進一步從流行株的變異、變遷規律中摸索腸道傳染病防控策略。

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【作者簡介】桑灝（1988—），女，醫師，碩士 （收稿日期：2016-04-08）