上海市某社區基于慢病管理模式下護士角色功能研究

王影+王海芹+張空+陳志霞

隨著經濟高速發展，社區高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性病的流行趨勢日趨嚴重，由此帶來的疾病經濟負擔日益沉重，成為威脅居民健康的重要公共衛生問題。2009年上海市徐匯區開始試點家庭醫生責任制項目，2013年上海市政府將該項目列入年度重點工作和十件民生實事，同時制定了《上海市實施家庭醫生責任制項目工作方案》和《慢病管理方案》，家庭醫生團隊成為慢病居民慢病管理的主要執行者。家庭醫生服務團隊由團隊長、全科醫師、預防保健人員、社區護士及其他人員組成。社區護士是家庭醫生團隊不可或缺的重要組成部分，是慢病管理的重要實施者。為了進一步完善家庭醫生服務模式，明確社區護士職責，本課題組對社區193名慢病患者進行護士角色功能調查，現報道如下。

1對象與方法

1.1調查對象

對2013年6月—12月在上海市徐匯區斜土社區衛生服務中心就診的患者，采用便利抽樣的方法抽取193名慢性病患者，對193名慢病患者進行問卷調查。

1.2調查方法

通過對文獻的檢索梳理總結，經過與專家討論設計出問卷調查表。調查表涉及到領導者、指導者、照料者、倡議者、組織管理者、協調合作者、觀察研究者7個方面。正式調查前通過對20名慢病患者進行預調查，對調查表進行效度檢驗。結果顯示，經過5名公共衛生學、統計學、社區護理學專家評定，調查表內容效度為0.887，內部一致性信度為0.935，表明調查表具有良好的信效度。

設徐匯區斜土社區衛生服務中心護士長為調查員，經過對調查表相關內容的專業培訓后，負責調查表的發放、回收和內容釋疑。問卷調查遵循自愿參與和知情同意的原則，由被調查人匿名填寫并獨立完成調查表，調查員當場回收。調查前，調查員必須向被調查人說明本研究的意義、目的、護士角色功能的含義以及相關注意事項。調查表總計發放193份，收回180份有效調查表，有效率為93.2%。

1.3統計學分析

錄入資料采用EpiData3.1軟件，用SPSS 20.0統計軟件進行數據統計分析，采用百分比進行數據描述。

2 結果

2.1 基本情況

慢病患者基本情況見表1。

2.2慢病管理模式下社區護士的角色功能

慢病患者期待的社區護士角色功能依次為：指導者、照料者、組織管理者、觀察研究者、協調合作者、領導者、倡議者。而目前在工作中，慢病患者認為需加強的護士角色功能依次為指導者（41.2%）、協調合作者（21.3%）、觀察研究者（13.4%）、組織管理者（12.3%）、照料者（8.4%）、倡議者（5.3%）、領導者（3.8%）。見表2。

本次調查研究中，127名（70.5%）患者認為社區護理管理體系不健全，造成社區護士角色功能發揮受阻的最大因素是社區護士參與全科醫療服務的工作定位不夠清晰、分工不夠細化；113名（62.7%）患者認為社區慢病管理的開展需要相關政府部門的政策傾斜和大量資金的注入。目前政府部門對于涉及公共衛生的財力、物力、人力的投入均有不足的現狀，無法保障基層醫療機構滿足轄區內人群對于健康服務的需求，是影響社區護士角色的重要因素。社區護理服務形式單調，社區居民對社區護士的依從性低也是其功能影響的關鍵因素。

3 討論

本研究從社區慢病患者的視角研究社區護士的角色功能，研究顯示，慢病患者期待社區護士所承擔的主要是指導者、照料者、組織管理者，而在現實工作中指導者、協調合作者則是最需要加強的，這也是目前患者認為社區護理工作中最為不足之處。

隨著現代醫學的發展，人們對健康和疾病的概念有了新的理解。隨之而來醫學模式的轉變產生了“以病人為中心”的護理模式，該模式幫助人們在健康與生理的基礎上，意識到健康與心理、健康與環境之間的關系。這種護理模式強調了在傳統護理過程中注意患者的生理情況、病理狀態之外，護士還要進一步觀察病人的精神狀態、心理狀態，了解患者的家庭結構和經濟情況，以此為考量采取不同的護理措施。鼓勵有效溝通的延續性多病種管理模式，積極促進醫療團隊及社區健康資源支持以滿足居民健康需求和賦予居民自我健康管理的能力及權力[1]。因此，建立以全人群為基礎，以患者為中心，加強社區護士管理者，組織者和指導者的角色功能尤為重要，建立健全社區護理管理模式，增強居民自我健康負責意識及能力的新型慢病管理模式成為當務之急[2]。

目前社區護士的工作主要以醫療服務為主，同時負責部分非社區團隊護士的工作內容。民政部公布的《2015年社會服務發展統計公報》顯示，截止2015年底中國65歲以上老年人占總人口的10.5%。隨著中國人口老齡化進程的加劇，慢性病人數不斷增加，老年護理和慢性病護理的需求出現了一個明顯的遞增，這些護理的開展場所主要集中在社區和家庭。這就意味著大部分護士將走出醫院，走向社區和家庭，為基礎一體化的衛生護理做保障。

隨著人們生活水平的提高，居民健康意識逐步增強，“對自己的健康負責”成為人們的普遍共識。不健康的行為危險因素如吸煙、身體活動不足、不健康飲食、有害飲酒等會導致慢性病的發生，加劇病情并影響治療的效果[3]。作為個體，生理遺傳及社會環境因素無法改變，但行為因素是可以通過健康教育主觀改變的。就慢病患者而言，他們更希望可以從社區護士處獲得健康知識的宣教，包括慢性病的管理、各人群及病種的健康指導等。社區護士可以通過指導人們健康知識幫助他們實現健康的生活方式和行為。從短期來看，健康教育的受益面可能遠不如為患者提供護理和治療大，但就疾病的預防和預后而言，健康教育的意義就十分深遠。護理人員將在未來的衛生保健系統中將做出更加重要獨特的貢獻。

本次研究中發現，社區護理體系的不完善、政府投入的不足等方面是影響護士角色功能的重要因素。為加強家庭醫生服務團隊護士角色功能的充分發揮，政府部門應予以重視和政策資金的支持。通過對于加大社區衛生服務的投入力度，建立及健全相關服務保障機制，進一步改善居民的健康狀況。此外，衛生管理部門還應考慮健全合理的考核制度，建立相應的激勵制度。通過為社區護士提供發展的平臺，為其開展科研創造條件，為其職稱晉升提供空間等措施，來提高社區護士的職業滿意度。社區護士自身也應該充分認識到社區衛生服務的重要意義，強化專業榮譽感，完成承擔的責任[4-5]。將社區護士的角色定位逐步拓寬，工作內容從傳統單一的疾病護理發展至對于疾病的預防與控制，進一步滿足慢病患者的期待和需求，加強社區護士在健康教育、健康管理以及慢病管理等方面作用的發揮，完善護士的功能定位。

參考文獻

[1]MUSACCHIO N，SCHER A， GIANCATERINI A， et al. Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes： Effects of the SINERGIA programme [J]. Diabet Med， 2011， 28（6）： 724-730.

[2]王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，等.家庭醫生式服務中社區護士家庭健康管理體系的構建與實踐[J].中國全科醫學，2013，16（25）：3002-3005.

[3]趙文華，施小明，張娟，等.全民健康生活方式行動的實施策略與科學證據[J].中國慢性病預防與控制，2013，21（3）：257-259.

[4] 張志鳳，馬玉萍 . 社區護士做好社區衛生服務工作的認識[J].中國醫學創新，2011，8（6）：106-107.

[5] 靳婕，周穎清. 全科團隊服務模式下社區護士與全科醫生工作內容的研究[J].中國全科醫學，2011，14（34）：3899-3902.

【作者簡介】王影（1983—），女，主管護師，學士（收稿日期：2015-12-04）

【通信作者】王海芹，E-mail：2665601745@qq.com