阿米替林治療伴有抑郁的偏頭痛患者的療效評估

袁冬莉 ，譚忠宜 ，李王文 ，冉麗 ，李琴

1重慶醫(yī)科大學醫(yī)學信息學院智慧醫(yī)學系統(tǒng)教研室，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普外科，重慶 400010；3.重慶市三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 404000；4.重慶市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400011；5.重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重慶 400013

偏頭痛是原發(fā)性頭痛的常見類型，具有高發(fā)病率、高患病率的特點，給患者的生活質(zhì)量帶來了極大的影響，對于頭痛程度較重的患者，更容易導致藥物濫用，發(fā)生藥物依賴，加重其病情。偏頭痛的患者因為頭痛劇烈，往往伴有抑郁的情緒，給治療帶來了極大的困難[1-2]。

阿米替林是一種三環(huán)類抗抑郁劑，長期在臨床被用于治療各型抑郁癥或抑郁狀態(tài)。在我國及美國的偏頭痛防治指南上都推薦使用阿米替林預防性治療偏頭痛，但是其療效仍然有一定的爭議[3]，因為預防使用偏頭痛的藥物要連續(xù)使用3～6個月，很多人認為患者不能耐受阿米替林的不良反應。而且到底哪種劑量能夠使患者得到最大的療效，國際上也沒有統(tǒng)一的標準。這使臨床醫(yī)生很難掌握治療時的療程與劑量。

因此，該研究從2014年9月—2016年12月在重慶市3家醫(yī)院選取伴有抑郁的偏頭痛患者72例，給予阿米替林25 mg治療3個月后，對患者治療前后的疼痛評分，疼痛次數(shù)，抑郁量表，腦電圖進行統(tǒng)計學分析，以評估阿米替林的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 診斷標準

無先兆偏頭痛診斷標準[4]：

（1）至少5次滿足標準B-D的發(fā)作

（2）頭痛持續(xù)4-72 h（未治療或治療不成功）

（3）至少有以下2個特點：

①單側

②搏動性

作業(yè)設計要堅持以學生為本，按照學生的學習心理特征，把學生置于動態(tài)、開放的學習環(huán)境，提供多元、綜合學習的機會，讓他們無拘無束，學得主動、積極，體驗自主開放的學習過程，真正成為學習的主人。

③疼痛為中重度

④由日常活動加重或避免日常活動（如走路或上臺階）

（4）頭痛時至少有以下1個特點：

①高惡心和/或嘔吐

②畏光和畏聲

（5）不能歸因于ICHD-3其他診斷。有先兆偏頭痛診斷標準[4]：

（1）至少2次滿足B和C的發(fā)作

（2）至少出現(xiàn)以下1種完全可逆的先兆癥狀：①視覺；②感覺；③言語和/或語言；④運動；⑤腦干；⑥視網(wǎng)膜

（3）至少有2個以下特征：

①至少1個先兆癥狀逐步發(fā)展時間超過5 min，和/或至少2個癥狀連續(xù)出現(xiàn)

②每個先兆癥狀持續(xù)5～60 min

③至少1個先兆癥狀是單側的

④頭痛伴隨先兆發(fā)生，或發(fā)生在先兆之后，間隔時間少于60 min

（4）不能歸因于ICHD-3其他診斷，并且排除短暫性腦缺血發(fā)作。

入組后的患者首先進行視覺疼痛評分（VAS)，疼痛次數(shù)計數(shù)，漢密頓抑郁量表(HAMD)，腦電圖檢查。然后給予阿米替林(國藥準字H32023764)25 mg qn治療，連續(xù)治療3個月后對所有的患者的VAS，疼痛次數(shù)，HAMD，腦電圖進行復查，然后對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料比較采用 t檢驗，并用表示，計數(shù)資料采用 wilcoxon符號秩檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

①72例患者有4例患者因為不能耐受副作用退出了實驗，3例因為口干不能耐受，1例因為嗜睡不能耐受。最后68例患者完成了臨床試驗。其中男18例，女50例。患者年齡19～52歲，平均年齡35±10.4歲。68例患者搏動性頭痛40例，脹痛21例，其他頭痛7例。頭痛部位單側36例，雙側22例，其他部位10例。無先兆偏頭痛患者54例，有先兆偏頭痛患者14例。

②患者治療后與治療前相比，疼痛評分VAS與疼痛次數(shù)都明顯減輕。見表1。

表1 治療前后疼痛評分對比與疼痛頻率對比

表1 治療前后疼痛評分對比與疼痛頻率對比

時間VAS 疼痛頻率（次/月）治療前治療后t P 6±2.4 2±1.5 36.741＜0.05 8±3.5 3±2.1 23.594＜0.05

③患者治療后與治療前相比，漢密頓抑郁量表(HAMD)提示抑郁程度明顯緩解。見表2。

表2 患者治療前后HAMD對比

④治療前68例患者有30例患者（44.1%）出現(xiàn)腦電圖的變化，治療后68例患者有29例患者（42.6%）出現(xiàn)腦電圖的變化。患者治療后與治療前相比，腦電圖沒有明顯變化。見表3。

表3 患者治療前后腦電圖結果對比

3 討論

阿米替林被用于治療各型抑郁癥或抑郁狀態(tài)，這有明確的臨床證據(jù)[5]。研究也證實，通過HAMD測定，阿米替林能減輕抑郁，符合其藥物特點。阿米替林對于偏頭痛也有一定的療效，在中國和美國的偏頭痛防治指南里面也被提到，但是因為療效和不良反應而一直有爭議，所以只是作為B級推薦的藥物。

張池美等[6]研究了60例的偏頭痛患者后，發(fā)現(xiàn)阿米替林聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪治療偏頭痛有療效，孟憲春[7]也報道在100例偏頭痛患者的臨床實驗中，阿米替林聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療偏頭痛療效好，但是單純使用阿米替林療效不佳。所以單純使用阿米替林是否對于偏頭痛患者，尤其是伴有抑郁的患者有效果，臨床上一直有爭議。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月的治療后，68例患者的頭痛程度和頭痛次數(shù)都得到了明顯的改善，而且抑郁也得到了有效的緩解。所以該研究證實單純使用阿米替林對伴有抑郁的偏頭痛患者有明確的療效。另外最新研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，阿米替林在感覺神經(jīng)元離子通道中具有阻斷作用，為其在偏頭痛中的應用提供了更為合理的理論依據(jù)。

對于阿米替林的使用劑量目前也沒有統(tǒng)一的標準。美國的頭痛指南認為阿米替林10～50 mg有效，臺灣的指南卻推薦10～75 mg使用量，而歐洲指南卻認為50～150 mg患者才能獲得最好的療效。曾經(jīng)有一項在132例偏頭痛患者中的研究，比較了阿米替林25 mg和50 mg使用的療效差異，結果發(fā)現(xiàn)25 mg和50 mg的劑量均對偏頭痛患者有效，但兩種劑量比較差異無統(tǒng)計學意義。眾所周知，只要能獲得良好的療效，藥物劑量越小越好。 而該研究選用阿米替林25 mg進行治療，患者也獲得了效果，這與美國和臺灣的研究相符合。

該研究在3家醫(yī)院進行，72例患者只有4例患者因為不良反應而退出了實驗，68例患者都完成了臨床實驗。阿米替林的不良反應很多，主要有嗜睡、口干、注意力不集中、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、惡心、嘔吐、健忘、體重增加、視物模糊、便秘等。如果阿米替林劑量過大，還可以引起心律失常，最常見的是室性心動過速[5]。而該研究只有4名患者出現(xiàn)明顯的不良反應，3例因為口干不能耐受，1例因為嗜睡不能耐受。證明阿米替林25 mg對于患者來說，相對使用比較安全。

研究表明，偏頭痛的患者腦電圖有一定的變化[10]，該研究也發(fā)現(xiàn)部分患者的腦電圖有變化，這與盧茂蕓等人的研究相符。但是阿米替林治療前后腦電圖無明顯的變化。一些學者認為偏頭痛患者會出現(xiàn)腦電圖改變，主要表現(xiàn)為局灶性波增多，有的甚至出現(xiàn)類似癲癇發(fā)作的棘波、尖波、棘慢波等改變。李羚等人[11]認為偏頭痛患者相對于正常人群會出現(xiàn)明顯的差異。因此，提出將偏頭痛患者的腦電圖作為臨床診斷的依據(jù)之一。但研究發(fā)現(xiàn)，治療前68例患者只有30例患者（44.1%）出現(xiàn)腦電圖的變化，治療后68例患者只有29例患者（42.6%）出現(xiàn)腦電圖的變化，盧茂蕓等人[10]也發(fā)現(xiàn)80例偏頭痛患者只有43.8%出現(xiàn)腦電圖異常，所以，腦電圖能否作為偏頭痛的診斷標準，這還值得探討。雖然發(fā)現(xiàn)阿米替林并不影響偏頭痛患者的腦電圖，但其他急性止痛藥物或其他預防偏頭痛發(fā)作的藥物是否影響患者的腦電圖，還需要進一步的研究證實。

綜上所述，不需要聯(lián)合使用其他藥物，單純使用阿米替林25 mg治療3個月可以對伴有抑郁的偏頭痛患者有明確的療效。而且大部分患者并沒有出現(xiàn)明顯的不良反應，推薦臨床使用。

（

）

[1]Lipton RB,Stewart WF.Prevalence and burden of migraine in the United States:Data from the American Migraine Study II[J].Headache，2011，41:646-657.

[2]Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators.Global,regional,and national incidence,prevalence,andyears lived with disability for 301 acute and chronic diseasesand injuries in 188 countries,1990～2013:a systematicanalysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet,2015,386(9995):743-800.

[3]中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會疼痛和感覺障礙專委會.中國偏頭痛防治指南[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2016,22(10):721-727.

[4] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS).The International Classification of Headache Disorders,3rd edition(beta version)[J].Cephalalgia，2013,33:629-808.

[5]鄭安海.阿米替林預防性治療偏頭痛的研究進展[J].重慶醫(yī)學,2013,42(24):2925-2928.

[6]張池美,劉振琪,任月娟,等.阿米替林聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪治療偏頭痛的療效[J].吉林醫(yī)學,2014,35(34):7588-7589.

[7]孟憲春.養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合阿米替林治療偏頭痛100例療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(33):485-486.

[8]Liang J,Liu X,Yu S,et al.Blockade of Nav1.8 currents in nociceptive trigeminal neurons contributes to antitrigeminovascular nociceptive effect of amitriptyline[J].Neuromolecular Med,2014,16(2):308-321.

[9]Liang J,Liu X,Zheng J,et al.Effect of amitriptyline on tetrodotoxin-resistantNav1.9 currents in nociceptive trigeminal neurons[J].Mol Pain,2013,22(9):31.

[10]盧茂蕓.腦電圖檢測技術在偏頭痛診斷中的應用[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,.2016,.1(1):49.

[11]李羚，劉志華，郭燕．腦電圖檢查在偏頭痛和頭痛性癲癇診斷的價值[J].中外醫(yī)學研究，2015(27)：54-55．