跗骨竇小切口結合空心螺釘與L型切口結合鋼板內固定治療SandersⅢ型跟骨骨折療效比較

劉耀輝，李雪林，陳小微，徐浩，王云根，方姝晨

江蘇省蘇州市吳江區中醫醫院骨科，江蘇蘇州 215221

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約3/4為關節內骨折，約占全身骨折的2%、全部跗骨骨折的60%[1]。由于跟骨的形態特殊，為不規則骨，周圍軟組織較薄，骨折后局部腫脹較重，治療有一定難度，且預后欠佳，有報道其致殘率高達90%[2]。雖然目前對于跟骨關節內骨折采用手術治療已經得到廣泛的認可[3]，但對不同骨折類型，選擇何種切口和內固定，仍存在較大爭議。尤其是SandersⅢ型和Ⅳ骨折，因骨折粉碎較劇，軟組織條件較差，若治療方法不當，術后可能有較高的并發癥和后遺癥發生率，所以只有針對不同的骨折類型和軟組織條件，選擇最恰當的治療方法，才能降低并發癥和后遺癥的發生，最大程度的恢復患足的功能。2009年1月—2015年12月，將該科收治的58例SandersⅢ型跟骨骨折患者隨機分為兩組，一組采用跗骨竇小切口結合空心螺釘內固定（A組），另一組采用外側L型切口結合鋼板內固定（B組），將兩組的治療效果進行比較，以便為SandersⅢ型跟骨骨折的臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組共58例58足，A組28例，男22例，女6例，年齡為 21～69歲，平均為 41.9歲；B組30例，男 25例，女 5例，年齡為23～66歲，平均為39.8歲。43例為高處墜落傷，15例為車禍傷。所有骨折均為閉合性，且無陳舊性骨折。6例合并脊柱骨折，1例合并股骨粗隆間骨折。就診后均拍攝傷足跟骨側位及軸位X線片，并根據CT檢查結果，按Sanders跟骨骨折分型，兩組所有骨折均屬于SandersⅢ型骨折。

1.2 術前準備

患者入院后，先行手法復位，雙手手掌握住患者跟部，向遠端牽拉跟骨的同時，雙手掌相對擠壓跟骨，初步恢復跟骨的高度、寬度和長度，降低嚴重移位的骨折塊對周圍軟組織的長時間壓迫，然后使用石膏托或支具固定傷足，抬高患足，48 h內使用冰袋冰敷，靜脈滴注止血及消腫藥物，若腫脹嚴重出現水泡，可消毒后用針筒抽出水泡內液體或刺破水泡，待腫脹明顯消退，水泡干燥后擇期施行手術。

1.3 手術方法

無脊柱骨折的患者采用蛛網膜下腔及硬膜外聯合麻醉，有脊柱骨折的患者采用全身麻醉，患者采用健側臥位，傷肢大腿根部常規扎氣囊止血帶。跗骨竇小切口組：自外踝尖下方約1.5 cm處，斜向前方做長約3～4 cm切口，切口與腓骨縱軸基本垂直，逐層切開，顯露距下關節面，直視下將塌陷的骨塊撬起復位，再用雙手掌對向擠壓并向遠端牽拉跟骨，必要時可于跟骨結節處穿入一根斯氏針向遠端牽拉，進一步恢復跟骨的寬度、高度和長度，然后由外側向內側較大骨折塊處及載距突方向鉆入空心螺釘導針，若跟骰關節處的骨折塊較大，可由后方向前方再鉆入1～2根導針，C臂機行側位及軸位透視，如果Bo hler角、Gissane角、跟骨的長度、寬度和高度恢復均較滿意后，根據骨折情況，沿著導針使用2～5枚空心螺釘固定，若塌陷骨塊復位后骨缺損較多，可取自體髂骨或使用異體骨植骨。術后使用石膏托固定4周。外側L型切口組：采用傳統的AO跟部外側L型切口，只是拐角處行弧形切開，避免直角尖角處皮膚壞死，全層切到跟骨骨膜，行骨膜下剝離全層皮瓣，充分暴露跟骨外側壁、距下關節面及跟骰關節面，直視下復位塌陷的關節面及其它移位的骨折塊，用克氏針臨時固定，C臂機行側位及軸位透視，確認骨折復位滿意后，使用普通鋼板或鎖定鋼板固定，普通鋼板固定的，根據骨缺損情況，取自體髂骨或異體骨植骨，鎖定鋼板固定的，均不植骨。放松止血帶充分止血后，切口內放置皮片一根引流，逐層關閉切口。

表 1 兩組術前、術后Bohler角和Gissane角比較[°]

表 1 兩組術前、術后Bohler角和Gissane角比較[°]

組別A 組（n=28）B 組（n=30）t P Bohler術前 術后 t P Gissane角術前 術后 t P 5.04±3.37 5.37±3.70-0.354 0.724 24.14±5.87 32.13±5.10-5.544 0.000 14.932 23.262 0.000 0.000 147.64±25.02 147.43±27.90 0.030 0.976 139.07±7.08 128.9±7.41 5.336 0.000 1.744 3.516 0.087 0.001

1.4 術后處理

術后傷足抬高位，抗生素使用24 h，消腫脫水藥3 d，術后24～48 h拔除引流皮片。常規拍攝側位及軸位X線片，對Bohler角、Gissane角進行評估，無石膏外固定的，拔除引流皮片后即可行傷足足趾及踝關節的主動屈伸鍛煉。2周拆線后可下床不負重功能鍛煉，12周后根據X線復查結果所示骨折愈合情況決定是否負重。術后傷足功能恢復情況根據美國足踝外科學會 (the American orthopaedic foot&ankle society，AOFAS)踝-后足評分標準評定[4]，優為 90～100 分，良為 75～89 分，可為 50～74 分為可，差為＜50分。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。傷后至手術時間、住院天數、術前及術后Bohler角、Gissane角等計量資料以表示，采用 t檢驗，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

58例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～39個月，平均26.9個月。兩組術后Bohler角、Gissane角均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)，且術后B組較A組Bohler角、Gissane角改善明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。A組平均傷后至手術時間、平均住院時間明顯短于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，骨折愈合時間兩組間差異無統計學意義，見表2。術后切口感染、皮膚壞死等并發癥發生率A組明顯低于B組，但末次隨訪時A組創傷性關節炎發生率明顯高于B組,見表3。術后1年時AOFAS評分兩組間差異無統計學意義，見表4。

表2 兩組傷后至手術時間、住院時間及骨折愈合時間比較

表2 兩組傷后至手術時間、住院時間及骨折愈合時間比較

組別 傷后至手術時間（d）住院時間（d）骨折愈合時間（周）A 組（n=28）B 組（n=30）t P 3.57±1.03 7.83±1.66-11.806 0.000 9.07±1.44 17.53±3.43-12.391 0.000 12.25±1.97 12.13±1.50 0.252 0.802

表3 兩組術后并發癥比較[n(%)]

表4 術后1年兩組傷足功能恢復情況比較[n(%)]

3 討論

跟骨是人體中最大的跗骨，具有極為不規則的解剖形狀，中間為松質骨，遭受暴力后容易引起塌陷性骨折，且骨折后出血較多。跟骨周圍軟組織覆蓋較薄，血供亦較差，尤其是外側，軟組織緊貼骨面，彈性和移動空間均很小。跟骨骨折后，移位的骨折塊直接壓迫軟組織，加之骨折端間滲血，進一步增加了周圍軟組織的張力，甚至出現水泡或發生骨筋膜室綜合癥。SandersⅢ型骨折是跟骨骨折中比較嚴重的類型，后距關節面塌陷并累及跟骰關節，絕大多數患者跟部腫脹明顯。目前對于SandersⅢ型跟骨骨折，除有手術禁忌證外，臨床醫生均支持手術治療。但SandersⅢ型跟骨骨折后局部軟組織條件較差，給手術治療帶來了一定的難度和挑戰。目前臨床上有多種手術方法，如撬撥復位克氏針固定、閉合復位空心螺釘內固定、跗骨竇小切口空心螺釘或鋼板內固定及外側L型切口鋼板內固定等，但每種手術方法都有一定的局限性，尚無法達到統一的治療意見。最早治療跟骨骨折的手術方法為撬撥復位克氏針固定，也是目前為止對軟組織損傷最小的手術方式，但對骨折只能做到間接復位，若治療像SandersⅢ～Ⅳ型復雜的關節內骨折，則效果欠佳。自1993年Benirschke[5]詳細的描述了外側擴大L型切口后，該切口就得到了廣泛的推廣和應用，該切口雖然對骨折暴露清晰，但對軟組織損傷較大，術后容易引起切口周圍皮膚壞死、感染、鋼板外露等較嚴重的并發癥。曾文魁等[6]及沙良寬等[7]均認為，撬撥復位克氏針固定術后并發癥發生率明顯低于外側L型切口。基于以上兩種治療方法的不足，Paul Hospodar[8]于2008年提出了微創跗骨竇有限切口，該切口明顯小于L型切口，但對外側骨折塊、后關節面及距下關節亦可達到比較清晰的暴露，對軟組織的損傷較小，降低了術后切口并發癥的發生率，現在臨床上亦得到了較廣泛的應用。李來峰等[9]使用跗骨竇切口治療SandersⅢ型跟骨骨折，認為臨床療效滿意，具有創傷小、切口并發癥少等優點。林燁澎等[10]對跗骨竇小切口及外側L型切口治療跟骨骨折進行比較，認為跗骨竇小切口組術后切口并發癥發生率明顯低于L型切口組，術后1年時傷足功能評分結果兩組差異無統計學意義，與該研究一致。劉德淮等[11]亦對上述兩種術式進行比較，認為在傷后至手術時間、住院時間、術后切口并發癥發生率等方面跗骨竇小切口組優于L型切口組，也與本研究一致。鄧純博等[12]對11篇跗骨竇入路與外側入路治療跟骨關節內骨折的文獻進行meta分析，結果顯示跗骨竇入路術后切口并發癥發生率明顯低于外側入路，在maryland、AOFAS評分方面差異無統計學意義，與該研究結果基本一致。但上述三篇報道均認為兩組術后Bohler角、Gissane角比較差異無統計學意義，而該研究中B組的術后Bohler角、Gissane角明顯優于A組，差異有統計學意義，可能由于其病例資料中包含兩種及以上Sanders跟骨骨折分型，而該研究只針對SandersⅢ型跟骨骨折。術后Bohler角、Gissane角的恢復情況可以間接反映骨折的復位情況，唐三元等[13]研究顯示，術后后距關節面塌陷移位≤2 mm組的患足功能恢復明顯優于＞2 mm組，且移位＞2 mm者日后容易發生創傷性距下關節炎，該研究中末次隨訪時兩組創傷性距下關節炎比較雖差異無統計學意義，可能因樣本數量較少和隨訪時間較短，但從發生率上比較，A組明顯高于B組，說明跗骨竇小切口治療SandersⅢ型跟骨骨折在切口并發癥發生率等短期療效方面優于外側L型切口組，但長期療效不如外側L型切口組。

該研究中采用跗骨竇小切口結合空心螺釘內固定的患者術后Bohler角增加較小，而Gissane角增加較大，采用跗骨竇小切口結合空心螺釘內固定患者住院時間明顯少于外側L型切口結合鋼板內固定的患者，但是骨折愈合時間基本一致，因此推測是因為采用的跗骨竇小切口結合空心螺釘內固定的患者傷后至手術時間短于外側L型切口結合鋼板內固定的患者。

采用跗骨竇小切口結合空心螺釘內固定的患者術后出現皮膚壞死的比例明顯低于采用外側L型切口結合鋼板內固定的患者，而術后出現切口感染的情況卻高于采用外側L型切口結合鋼板內固定的患者。而兩組患者術后足功能恢復情況優良率非常接近。

李景光等人[14]的研究結果顯示，經皮撬撥復位空心螺釘內固定與切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效近似。王金輝[15]采用微創空心螺釘內固定與傳統鋼板內固定的方法治療跟骨骨折情況進行臨床觀察，結果顯示微創空心螺釘內固定治療跟骨骨折的創傷小，恢復快。張青山等人[16]采用經皮撬撥復位空心螺釘內固定和切開復位鋼板內固定的方法對SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折治療效果進行臨床研究，顯示微創經皮撬撥復位空心螺釘內固定治療跟骨骨折(SandersⅡ型、Ⅲ型)同樣可獲得良好的復位和可靠的固定，而且術中出血和術后并發癥少，手術時間、切口愈合時間及住院時間較短。

所以，對于SandersⅢ型跟骨骨折，除非局部軟組織條件很差，或者患者有相對的手術禁忌癥時使用跗骨竇小切口結合空心螺釘內固定，否則盡可能采用外側L型切口結合鋼板內固定，最大限度的恢復跟骨的三維解剖結構，在盡量規避切口并發癥的前提下，降低日后創傷性距下關節炎的發生。

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