MICU老年住院患者痰標本分離細菌及耐藥率變遷

高卜文，張 毅

0 引言

內科重癥監護室(Medical intensive care unit，MICU)是集中收治呼吸系統危重癥患者的場所，經常會有氣管插管、呼吸機輔助通氣等侵入性操作，導致皮膚黏膜屏障遭到破壞，易發生細菌感染，并以下呼吸道感染多見，而且目前老年人數量不斷增加，人口老齡化形勢嚴峻，老年患者具有基礎疾病多，自身免疫力低下、抵抗力差，病程較長等特點，其感染的病原菌相對復雜且抗菌藥物耐藥率高[1-4]，因目前廣譜抗菌藥物的大量使用，病原菌發生變異，耐藥菌株的數量逐漸增多，為臨床治療帶來了很大的困難，本研究回顧性分析本院MICU老年患者痰液標本中分離的細菌分布情況及其藥敏試驗結果，監測并及時掌握菌株耐藥性變遷規律，為臨床工作中老年患者合理使用抗菌藥物提供有力的依據及指導。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選取2017年1月至2019年 12月中國醫科大學附屬盛京醫院MICU中年齡大于60歲的老年住院患者，送檢的標本均為痰液，痰樣標本均為合格，經培養分離，共收集535株病原菌，剔除同一患者的重復菌株，只收集第一株菌。

1.2 菌株培養與鑒定 全部菌株采用購自法國梅里埃公司的 Vitek 2 Compact 全自動細菌鑒定系統進行鑒定，細菌分離培養均參照《全國臨床檢驗操作規程》的要求進行。

1.3 藥敏試驗 細菌藥敏試驗采用藥敏測試儀及配套的藥敏(MIC)復合板進行，補充藥敏試驗通過紙片擴散法(K-B)進行。藥敏結果依據美國臨床實驗標準化委員會(CLSI)2019判斷標準進行判讀。

1.4 統計學分析 采用WHONET 5.6版軟件及Excel收集整理數據，應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，耐藥率間的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布及構成比 2017-2019年從中國醫科大學附屬盛京醫院MICU中共分離出535株非重復病原菌，每年分離的菌株數分別為172株、179株及184株。其中革蘭陰性桿菌502株，占93.8%，革蘭陽性球菌共33例，占6.2%，按檢出率的高低排序依次，為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和金黃色葡萄球菌，病原菌以革蘭陰性桿菌為主。見表1。

表1 2017-2019年MICU老年患者痰標本分離細菌構成比(%)

2.2 主要革蘭陰性桿菌耐藥率

2.2.1 2017-2019年鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷 除阿米卡星、米諾環素及四環素外，鮑曼不動桿菌對其他臨床常用抗菌藥物耐藥率偏高，均超過70%，對美羅培南及亞胺培南這類碳青霉烯類抗菌藥物耐藥明顯，近3年平均耐藥率分別為94.1%和93.6%，均大于90%。在2018-2019年，鮑曼不動桿菌對多西環素及四環素耐藥率有下降趨勢，分別從92.9%、100%降至70.6%、50%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2.2 2017-2019年銅綠假單胞菌的耐藥性變遷 銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率有逐年下降趨勢，由40.5%降至17.9%，差異無統計學意義，對頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、氨曲南、美羅培南及哌拉西林耐藥率逐年上升，見表3。

2.2.3 2017-2019年肺炎克雷伯菌的耐藥性變遷 肺炎克雷伯菌對阿米卡星、亞胺培南及美羅培南的耐藥率下降，分別由22.2%、22.2%和22.7下降至13.3%、13.3%和10.0%，差異無統計學意義，對左氧氟沙星、頭孢他啶及氯霉素的耐藥率有逐年上升趨勢，分別由81.5%、40.7%和52.2%上升至93.3%、56.7%和63.3%。對氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛，頭孢噻肟、環丙沙星、左氧氟沙星及四環素的耐藥率偏高，平均大于60%，見表4。

表2 MICU鮑曼不動桿菌抗菌藥物耐藥率(%)

表3 MICU銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥率(%)

2.2.4 2017-2019年嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性變遷 該菌對復方新諾明、左氧氟沙星及米諾環素耐藥率偏低，為16%、43.6%和0%，對頭孢他啶及氯霉素耐藥率偏高，均大于50%，見表5。

2.3 主要革蘭陽性球菌耐藥率 金黃色葡萄球菌對達托霉素、萬古霉素、利福平、氯霉素及利奈唑胺耐藥率為0，未發現耐藥菌株；對克林霉素、苯唑西林、青霉素、環丙沙星、左氧氟沙星及莫西沙星耐藥率呈逐年下降趨勢，差異無統計學意義，對紅霉素及四環素耐藥率較高，為90%～100%，見表6。

3 討論

細菌對多種抗菌藥物耐藥已成為世界關注的問題[5]，調查研究老年患者病原菌感染情況及其耐藥率變化，有利于指導臨床合理用藥，能夠更好地控制老年患者感染的發生與發展。

表4 MICU肺炎克雷伯菌抗菌藥物耐藥率(%)

表5 MICU嗜麥芽窄食單胞菌抗菌藥物耐藥率(%)

表6 MICU金黃色葡萄球菌抗菌藥物耐藥率(%)

本研究結果顯示，2017年1月至2019年12月，從我院MICU老年患者送檢的痰液標本中分離出的革蘭陰性桿菌占93.8%，高于其他文獻報道[6]，革蘭陽性球菌占6.2%，以鮑曼不動桿菌(30.1%)及銅綠假單胞菌(25.2%)為主，與其他文獻報道相同[1]，后3位為肺炎克雷伯菌(16.1%)、嗜麥芽窄食單胞菌(6.5%)及金黃色葡萄球菌(3.9%)。

本研究發現，我院MICU老年患者中感染鮑曼不動桿菌的耐藥情況比較嚴峻，除阿米卡星、米諾環素及四環素外，該菌對其他臨床常用抗菌藥物耐藥率偏高，均超過70%，對美羅培南及亞胺培南這類碳青霉烯類藥物耐藥率較高。鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌，廣泛分布在自然界，具有快速獲得及傳播耐藥性的能力，當人體免疫功能低下時，常可侵犯呼吸道、泌尿道等部位引起感染，也容易導致呼吸機相關性肺炎[7]。碳青霉烯類抗菌藥物對β-內酰胺酶有很強的穩定性，可抵抗其水解作用，因此，臨床將碳青霉烯類藥物作為治療鮑曼不動桿菌感染的有效藥物，但因抗菌藥物的不合理應用愈發加重，近年來，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(Carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CR-AB)的檢出率日益增多，并呈快速上升的趨勢[8]。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機制主要包括：水解藥物的碳青霉烯酶、主動外排泵的過表達、外膜孔蛋白表達不足或結構改變、抗生素作用位點改變等[9]，其多藥耐藥表型多數與外排泵系統相關[10]。本調查顯示，2018-2019年，鮑曼不動桿菌對多西環素及四環素耐藥率降低，對米諾環素的耐藥率下降較明顯，相關研究表明，頭孢哌酮舒巴坦聯合米諾環素或多西環素，可提高治療的有效性[11-13]，在臨床抗感染中可參考借鑒。

本研究結果表明，近3年來，銅綠假單胞菌對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率呈逐年下降趨勢，對頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、美羅培南及哌拉西林等抗菌藥物的耐藥率均有上升。銅綠假單胞菌的耐藥機制中，較為重要的機制為多種主動外排泵表達，MexAB-OprM和MexXY-OprM是其中最重要的2種，哌拉西林他唑巴坦能夠影響上述2種外排泵系統，可能是其對銅綠假單胞菌的作用機制之一[14]。臨床中β-內酰胺類抗菌藥物常被用來治療銅綠假單胞菌感染，哌拉西林他唑巴坦對β-內酰胺酶有抑制作用，可增強抗菌效果，研究表明，單獨應用哌拉西林或阿米卡星抗菌效果不明顯，哌拉西林他唑巴坦聯合阿米卡星治療肺部銅綠假單胞菌感染更安全有效[15]。

近3年來，肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛，頭孢噻肟、環丙沙星、左氧氟沙星及四環素耐藥率偏高，平均大于60%；對左氧氟沙星、頭孢他啶及氯霉素的耐藥率有逐年上升趨勢；對阿米卡星、厄他培南、亞胺培南及美羅培南耐藥率低于20%，除厄他培南外，對其他2種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率逐年下降。因此，可以根據藥敏試驗結果合理選用碳青霉烯類抗菌藥物治療肺炎克雷伯菌。但需注意，在2018年中國細菌耐藥性監測報告中，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均已超過20%[8]，相關研究表明，單用替加環素或與其他抗菌藥物聯用，對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的治療效果更佳[16]，我院可適當增加針對肺炎克雷伯菌的替加環素藥敏試驗，作為臨床治療中的一大選擇，指導臨床用藥。

嗜麥芽窄食單胞菌是一種條件致病菌，致病力不強，但其對碳青霉烯類藥物天然耐藥，若長時間不合理應用抗菌藥物，可導致嗜麥芽窄食單胞菌的感染和耐藥[17]，是該菌醫院內感染的最重要醫源性原因，一般長時間住院的患者中才可被檢查出嗜麥芽窄食單胞菌感染[18]。本研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明、左氧氟沙星及米諾環素耐藥率偏低，在臨床用藥中可經驗性選擇。

金黃色葡萄球菌近3年來檢出率逐年下降，說明我院進行了有效的耐藥性控制，該菌對紅霉素及四環素的耐藥率較高，對克林霉素、苯唑西林、青霉素、環丙沙星、左氧氟沙星及莫西沙星耐藥率呈逐年下降趨勢，尚未發現對達托霉素、萬古霉素、利奈唑胺及利福平耐藥的現象。在MRSA感染臨床治療中，萬古霉素和利奈唑胺治療老年患者MRSA感染時效果相當[19]，有報道,已經出現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VR-SA)[20]，故在臨床治療過程中可根據具體情況選擇抗菌藥物。

綜上所述，我院MICU老年患者痰標本中，革蘭陰性桿菌檢出率較高，尤其鮑曼不動桿菌占比最高，革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌為主，并且有超過3種以上藥物耐藥的多重耐藥菌感染，加強耐藥菌耐藥監測，及時干預有利于提高病原菌感染的控制率，根據藥敏結果合理應用抗菌藥物，減少聯用抗菌藥物的種類，強化醫務人員對預防細菌感染知識的掌握，加強手衛生及公用醫療器械的消毒管理，避免交叉感染等措施，均有助于提高預防病原菌感染的科學性，減少重癥患者耐藥菌的感染率。