超聲引導針刀松解聯合腰方顆粒治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

苑 韜,魏 巍, 宮云昭,姚嘯生,張 煥

0 引言

近幾年來，腰椎間盤突出癥( Lumber disc herniation，LDH)的發病越來越年輕化，臨床上主要表現為急、慢性的腰痛，下肢的放射痛，甚至麻木等[1-2]。其機制在于椎間盤纖維環破裂、髓核突出，導致刺激或壓迫臨近的神經根。目前，腰椎間盤突出癥的治療方法通常包括手術及非手術療法[3]。大部分手術療效較滿意，但所造成的經濟負擔較重；保守治療上，越來越多的患者選擇口服中藥治療慢性的腰背痛，但效果因人而異，由于本病具有反復發作的特點，通過單一的保守治療方法效果一般[4-5]。因此，本研究考察超聲引導與傳統解剖定位下針刀聯合中藥口服治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，從而為腰椎間盤突出癥患者的中西醫結合治療提供可行性借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究收集2019年1-12月在我院骨傷科住院的60例患者的資料，采用隨機數字表法選取30例腰椎間盤突出癥患者為觀察組，應用超聲引導下對腰椎間盤突出節段選擇性神經根阻滯并注射消炎鎮痛液，同時行椎間孔外口針刀軟組織松解術，其中男16例，女14例，年齡25～63歲，平均年齡(39.5±1.31)歲；另外隨機選取30例患者，在傳統解剖定位下行腰椎間盤突出節段選擇性神經根阻滯及椎間孔外口針刀軟組織松解術作為對照組，其中男15例，女15例，年齡26～62歲，平均年齡(38.7±1.32)歲。兩組患者治療后第1天均口服腰方顆粒，兩組患者的年齡、性別等因素差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料(例)

1.2 診斷標準 參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病癥診斷療效標準》[6]：①腰部曾有勞損、外傷病史，曾有腰腿痛癥狀；②伴或者不伴有腰痛的下肢放射性疼痛。行走、站立后或者久坐加重；③脊柱活動功能輕度或重度受限，腰部存在椎旁深壓痛點；④責任神經在下肢的支配區存在疼痛、麻木或有感覺障礙，責任神經支配肌肉出現肌力減弱或肌肉萎縮；Lasegue試驗或加強陽性；⑤DR檢查示病變椎間距減小，腰椎生理曲度改變，部分患者可見椎體邊緣或椎間孔位置有骨贅的增生。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②經過系統的保守治療后療效欠佳的患者；③知情并同意接受神經阻滯及針刀治療的患者。

1.4 排除標準 ①并發嚴重高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；②非退行性病變以及先天性椎管狹窄的患者；③凝血功能障礙的患者；④患有精神疾病的患者。

1.5 治療方法 患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前心電圖、血常規、出凝血時間等輔助檢查基本正常，簽署知情同意書后，入室常規開放上肢外周靜脈通路，監測呼吸、血壓、脈搏等生命體征，擺放俯臥體位，腹部下方墊枕，充分暴露腰部，0.5%碘伏原液消毒皮膚，鋪無菌孔巾。根據下肢疼痛部位并結合腰椎X線、CT或MRI等醫學影像學資料進行神經定位，治療期間觀察組使用西門子(型號：ACUSON P500)便攜式彩色多普勒超聲儀，采取矢狀位切面技術將弧形低頻凸陣超聲探頭(2～5 MHz)涂滿耦合劑套上無菌保護套，置于患者腰部L3-L5棘突的位置上，先沿椎體縱軸定位突出節段部位，然后由脊柱正中線緩慢向患側移動探頭，依次可見椎板馬頭征以及關節突駝峰征和橫突魚叉征的超聲圖像，再將探頭移向脊柱中線，直至關節突外側緣與橫突基底部交界處的神經根出口平面；如果神經根顯示不清，可將探頭旋轉至90°，在腰部區域行腰椎突出節段橫軸水平位掃描顯示相應棘突“巫師征”的超聲圖像，在包括椎板和關節突及橫突的切面內繼續向尾側水平移動探頭直至橫突消失。選擇在探頭外側平面內穿刺進針至橫突下緣，實時動態顯示進針路徑及針尖位置，當針尖到達橫突間韌帶腹側高回聲的神經根附近時，抽吸無血液及腦脊液回流后，在神經根周圍注射消炎鎮痛液(2%利多卡因5 ml+地塞米松 5 mg+甲鈷胺0.5 mg+生理鹽水稀釋至10 ml)。每個椎間孔外口注射5 ml，注射治療完成后，在超聲直視下再用漢章牌I型2號針刀在椎間孔外口行軟組織松解，注意防止誤入腹腔損傷內臟，并避免進針過深引起神經根刺激癥狀，及刺入椎間孔引起椎管內注射等嚴重并發癥。

對照組取俯臥位，按照解剖標志觸診定位，首先在體表定位雙側髂嵴最高點，兩點連線與第4腰椎棘突水平，然后依計數第3和第5腰椎棘突，用紫色記號筆標記，在相應棘突水平中線旁開3 cm，垂直進針直至觸及相應橫突骨質，再調整進針角度越過橫突下緣回抽無血液及腦脊液回流后，注射消炎鎮痛液，每個治療點注射劑量與觀察組相同，同時進行軟組織針刀松解。治療 1 周后根據治療效果決定是否再次治療，每次治療間隔時間為1周，每個療程治療1～4次。治療結束后進行定期隨訪評估療效。

兩組患者均在針刀治療后第1天即口服腰方顆粒，療程1個月。藥物組成:鹽杜仲、狗脊、淫羊藿、酒白芍、伸筋草、徐長卿、牛膝、續斷、威靈仙、炙甘草等。用法：1袋/次，日3次沖服。

1.6 療效指標 ①療效判定：根據國家中醫藥管理局《中醫藥病證診斷療效標準》[6]。痊愈:無明顯腰腿痛，直腿抬高陰性，恢復正常工作及生活；好轉:腰部及下肢疼痛較前明顯減輕，活動受限明顯好轉；無效:癥狀、體征均無改善。總有效率=(顯效+有效) /總例數×100%。②參照 Oswestry (ODI)。③采用疼痛視覺模擬評定(VAS)評價治療前、后的疼痛程度。④參照日本骨科協會 JOA 評分系統進行下腰痛評分。改善率=(治療前評分值-治療后評分值)/治療前評分值×100%，臨床痊愈為改善率≥75%，50%～70% 為顯效，25%～50%為有效，<25%為無效。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組的治療總有效率為96.67 %(29/30)，明顯高于對照組80.00%(24/30)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較(例)

2.2 兩組患者Oswestry功能障礙指數比較 兩組治療前在ODI 評分方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組ODI評分均較治療前有改善，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組ODI 評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Oswestry 功能障礙指數

2.3 兩組患者疼痛評分(VAS)比較 兩組治療結束后1～3個月，各時點 的VAS評分均降低；觀察組的VAS評分均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者JOA評分比較 治療前兩組JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組 JOA評分均較治療前改善，差異有統計學意義(P<0.05)，與對照組相比，治療結束后，觀察組JOA評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者VAS疼痛評分比較(分)

表5 兩組患者JOA評分比較(分)

3 討論

腰椎間盤突出屬于祖國醫學腰痛病、痹病等病證范疇，無論是從《黃帝內經》的經典論述，還是歷代醫家的臨床經驗，大多數認為，其發病機制不外乎外傷與風寒濕等因素[7-9]。目前中醫臨床上也認為，腰椎間盤突出癥的發病原因是由于肝腎虧虛，風寒濕邪氣趁虛而侵入；或過勞；或多跌仆損傷[8-9]。現代醫學認為，腰椎間盤突出是大部分腰腿痛的主要致病因素，臨床上按照突出病理分型包括膨隆型、突出型和脫出型以及游離型。80%～90%腰椎間盤突出患者可以通過非手術治療痊愈。

目前，由于日常生活習慣及工作壓力等各種因素，腰椎間盤突出癥發病率越來越高，且呈年輕化趨勢，越來越多的患者尋求中醫藥治療。腰方顆粒是宮云昭教授多年診療腰椎間盤突出癥的經驗方，本方中鹽杜仲、狗脊、淫羊藿可補肝腎之陽，牛膝、續斷補肝腎之陰；配伍酒白芍補氣養陰、狗脊填補腎精，使得肝腎精血互生互化、陰陽調和；伸筋草辛、苦、溫通，配伍威靈仙、徐長卿共奏祛風除濕，通絡止痛，入肝通經絡之效；炙甘草和中緩急、調和諸藥。全方活血化瘀、補益肝腎，強筋壯骨之功顯著，對針刀治療后的腰椎間盤突出癥患者有鞏固療效的作用。

在保證“以痛為腧” 的傳統方法治療效果的基礎上，針刀松解操作治療時的安全性逐漸成為臨床關注的重點問題[10]。與X線、CT、MRI等醫學影像學技術相比較，超聲可視化技術具有操作方便、無輻射性、實時顯像、費用經濟的明顯優勢。注射治療是慢性疼痛診療的基本技術，選擇性神經根阻滯術(Selective nerve root block,SNRB )不同于椎旁神經阻滯，又稱神經根浸潤(Nerve root infiltration)，是一種對于各種原因導致的神經根性疼痛具有臨床價值的診斷性微創治療技術，其效果優于椎間孔硬膜外類固醇注射(Cervical transforaminal epidural steroid injection,TFESI)[11-12]。與傳統開放手術相比，針刀軟組織松解術具有廉、便、簡、驗的優點，在一定程度上，肌骨超聲引導下的針刀閉合性手術甚至可以部分替代內窺鏡微創手術[13-14]。鑒于腰椎間盤突出癥的致病原因包括無菌性炎癥刺激和周圍神經卡壓2種因素，采用注射治療和針刀松解的中西醫結合方法可以取得滿意的治療效果。水針刀技術可以在超聲引導下一次完成注射治療和針刀松解2種操作[15]，方便實用，一舉兩得。本臨床觀察通過在超聲引導下選擇性神經根阻滯及椎間孔外口針刀松解神經根周圍瘢痕、黏連、攣縮的病變軟組織，可以達到“通則不痛”的治療目的。與盲探穿刺相比，利用低頻超聲實時引導針刀松解時，能清晰顯示椎間孔及其周圍神經根，從而可以有效避免重要血管和神經的副損傷，安全性高，治療效果好[16]。

綜上所述，超聲引導下注射治療和針刀松解的可視化技術配合口服中藥腰方顆粒是一種治療腰椎間盤突出癥的有效手段，值得臨床推廣使用。