客觀結構性標準化考試（OSCE）在臨床醫學生實習階段考核中的實踐

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摘 要：完善考核方式，合理、綜合、高效評價醫學生臨床技能，是實現以考促學，提高教學質量的重要舉措。本文結合我校特殊辦學理念和臨床技能中心特有的管理體制，對臨床醫學生實習階段考核進行OSCE時間段細化、實施流程細化及項目設置細化，探討研究綜合性考題設置及符合本院校特色的SP標準化病人應用，旨在有效創新臨床實踐教學，培養高素質醫學人才。

關鍵詞：OSCE 臨床技能考核 教學創新 以考促學

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-1578（2017）01-0044-02

如何全面評價醫學生的臨床技能，是國內外醫學教育界不斷關注和研究的問題。目前在美國，60%的院校將OSCE 考試應用于學生臨床能力的考核。[1]我國第二軍醫大學[2]及海南醫學院等醫學院校對學生進行客觀結構標準化考核（OSCE），取得了很好成效。[3]OSCE即臨床多站式考評，又稱客觀結構性標準化考試，最早由英國Dundee 大學的Dr. R. M. Harden于1975 年提出[4]。

吉首大學是地處湘西的綜合性大學，有著獨特的地理位置和辦學理念。本臨床技能實踐教學中心自2007年成立以來，秉持著學校和學院的辦學宗旨，努力搭建專業技能訓練平臺，不斷探索全面、真實、客觀評價學生臨床技能水平和綜合素質的多站式考核方法，逐步規范和完善具有本中心特色的OSCE，取得了提高臨床技能教學質量的滿意結果。實習階段是醫學生學習的特殊和關鍵時期，完善的實習階段考核對醫學生的學習起著質的飛躍促進。

1 實習階段OSCE時間板塊

1.1 預備階段

見習OSCE、臨床技能強化訓練OSCE、實習前OSCE。

學生通過見習首次將理論運用于臨床實踐，首次進入全真臨床學習環境，是使學生能逐漸熟悉并勝任實習工作的初級階段。無考核式見習易使學生停留于形式化，OSCE的設置有利于提高見習成效。

臨床技能強化訓練是實習必修課，是提高臨床醫學生專業自信的基礎。扎實的理論知識和精湛的專業技能，是一名合格醫生不可或缺的必備條件。強化訓練以OSCE結束，不僅能在訓練初期給參訓學生施壓以保證訓練成效，學生還能通過考核查漏補缺，以考促學。

通過臨床技能學習、見習和強化訓練，學生開始準備正式進入實習階段。考核是檢驗學習成效和促進學習的有效方式。實習前OSCE有利于學生明確自身的薄弱面，便于學生在正式進入實習崗位前進行針對性專業技能強化，提高實習自信，有助于更好適應實習角色。

1.2 實習階段

實習出科OSCE、實習總階段OSCE、畢業考OSCE。

學生正式進入實習階段，完全以一名準醫生的角色參加臨床工作。一年度的實習歷程，在臨床各部門各科室快速輪轉，每天都將接受大量綜合專業知識的灌輸，臨床思維被快速挖掘和發散。科室考核在學生實習生涯中起著關鍵的量化標桿，出科OSCE有利于培養學生預習→實踐→小結→復習→考核→總結的有效學習模式，有利于促使臨床知識及時鞏固和強化。 完善的實習階段教學管理模式，能使臨床醫學生的專業綜合能力得到質的飛躍性提高。

如同中考，在一年的實習中期階段對所有實習生進行OSCE考核。 臨床實踐始于理論而有別于理論，歸根于教學而有異于教學。此階段OSCE，使理論與實踐緊密結合，使臨床與教學相互協助，學生學于臨床而不亂于臨床，不僅有利于促進實習成效，還有助于正化實習風氣，扼殺松懈和惰性。

畢業階段，學生基本將重心轉向考研和找工作，浮躁之風很容易傳染和放大，重理論輕技能現象突出。OSCE同以上各階段，是良好的促學措施，更有助畢業生順利通過研究生復試及招聘考試。

2 各時間段OCSE實施流程

制訂見習OSCE計劃→各學科負責人分別組織課程參與教師及醫院見習帶教老師統一制訂OSCE評分細則→見習末期，由見習學科教師及醫院見習帶教老師共同對學生見習進行考核→將成績按比例計入該學科期末考試總成績。

臨床技能中心將臨床技能強化訓練及實習前OSCE制訂入學期計劃→技能中心制訂OSCE評分細則并按計劃嚴格執行考核→將成績單列入學生成績系統（實習前OSCE合格，才能進入實習崗位，未達標者需繼續留校學習直至合格）。

實習科室將OSCE制訂入帶教計劃→出科前，由負責教學的科主任組織科室老師開展考核→將考核成績列入學生出科意見→合格者才能輪轉下一科室，未達標者需延長實習時間，直至符合條件。

實習辦將OSCE制訂入年度實習工作計劃→實習中期，由實習辦組織專業課老師及實習醫院各科室教學老師開展考核任務→將成績單列入學生成績系統→考核合格者才能按時返校，未達標者需延長實習時間，直至符合條件。

教務辦將OSCE制訂入畢業考核計劃→出科前，由負責教學的科主任組織科室老師開展考核→將考核成績列入學生出科意見→合格者才能輪轉下一科室，未達標者需延長實習時間，直至符合條件。

3 OCSE項目設置

見習階段：病史采集、體格檢查、人文技能、醫院規章制度及各專科工作職責及工作內容和工作方法等。

臨床技能強化訓練：病史采集、體格檢查、心電圖、閱片、心肺復蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術、人文技能等臨床基本技能。

實習前技能考核：穿刺術、穿脫隔離衣、吸氧、吸痰、插胃管、病史采集、體格檢查、心電圖、閱片、導尿術、助產術、心肺復蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術、人文技能等臨床技能。

實習出科考核：病史采集、病例分析、病歷書寫、體格檢查、人文技能、相關專科輔助檢查、科室工作流程等。

畢業考：病史采集、病例分析、體格檢查、心電圖、閱片、心肺復蘇、換藥、縫合、包扎、無菌術、導尿術、助產術、穿刺術、穿脫隔離衣、吸氧、吸痰、插胃管、人文技能等臨床技能。

OSCE項目設置，跟隨不同專業學科及不同階段而變化，實踐與理論緊密結合。病史采集和體格檢查等臨床基本技能貫穿始終，使學生在充分掌握基本技能的基礎是熟練專業技能。

4 SP標準化病人在OSCE中的運用

SP標準化病人能有效提高考核的綜合性和靈活性。我中心每學年從實習生中選拔出一批優秀志愿者進行“SP專業培訓”，通過指導訓練、板書演習、脫稿扮演、角色互換、驗收考核等，再精選出優秀代表參加OSCE。實踐中心老師負責督促SP的規范性，保障有效運行。OSCE前，由中心再次針對不同項目及不同考題給相關SP進行一對一培訓，發放統一評分標準。OSCE過程中，由SP直接參與考核和評分，指導老師進行監督和審核。SP主要運用的項目有：病史采集、體格檢查和包扎等。

根據美國醫學院校的課程安排，96%的院校運用不同的標準化病人（Standardized patient，SP）形式評價臨床技能。[5]我校地處湘西，在有限的教學資源里，如何創造出有效SP并有效地運用于教學，一直是個難題。從高年級學生中挑選優秀志愿者進行專業化SP培訓，是有效的舉措，我中心近幾年實施并取得了好的成效。

SP的運用增強了OSCE的綜合性和靈活性，促進教學的同時，大大節省了教學資源，對學生學習專業知識起到雙向效應，不僅有效促學參考成員，還大大提升了SP作為高年級學者的自身。

5 綜合性考題設置及綜合性考核方式在OSCE中的運用

5.1 靈活設置考題

生硬的考題如同簡單的命令，能指示考生進行相關技能考核，但促學成效不大。口令式命題易使學生套進應試的牢籠，如同教科書脫離實踐，意義不大。盡量避免直接明了的考題，以病例形式呈現各項目題干，引導考生思考問題和發散臨床思維，提高考題的綜合性和臨床高仿真性。

5.2 筆試與SP的靈活轉換

全國執業醫師技能考核，病史采集和病例分析均為筆試部分。在網絡大爆炸時代，歷年執業醫師考試真題及考官手持本滿天飛，一成不變的筆試過于死板，絕大多數學生容易進入應試狀態，一頭扎進萬能模版，不利于臨床思維培養，不利于知識的全面掌握。

同一項目，以不同形式變換考核方式，筆試與SP交錯，有效打擊學生猜題的應試心態。讓模版引導臨床思維、服務于專業學習，而不是局限和固死。

5.3計算機和模型的運用

充分利用計算機的題海和便捷功能，運用于心電圖、閱片等項目，提高OSCE的信度和效度。充分利用高科技模型，為OSCE提供高仿臨床環境。

應試教育是符合中國國情的教育方式，OSCE的運用能大大提高以考促學的教學目的。臨床多站式考試彌補了傳統考試的不足，能夠更好地評價學生對臨床技能掌握和運用的情況。[6]在我國規范全科醫生培養制度，推行“5+3”模式的醫學教育背景下，本項目將OSCE貫穿于整個臨床醫學生實習階段，從時間段安排、流程方案實施、項目設置、SP運用、綜合題型和考核方式改革等多方面不斷探討，總結利弊，改善不足，進一步規范和完善具有本中心特色的OSCE，促進了實踐教學評價的有效改革和創新。因地域和管理體制的特殊性，一些細節仍需進一步探討，特別是與臨床管理與教學的配合，有待繼續研究和完善。

參考文獻：

[1] 安仲明摘譯.評定法國醫學生的臨床科學知識：美國全國醫學考試委員會（NBME） 和法國醫學院校聯合會之間的合作研究[J].復旦教育論壇，2004（2）：96.

[2] 栗景峰，龔海峰，等.臨床多站式考評（OSCE）在研究生臨床技能考核中的應用[J].西北醫學教育，2011，19（4）：707-709.

[3] 周小強，趙小玲，等.客觀結構化臨床技能考試在醫學生技能實踐中的應用[J].海南醫學院學報，2012，18（5）：718-720.

[4] Lasya G，Susan S. Evaluation competence in medical students[J].AMA，2004，291（17）：2143-2151.

[5] 安淑媛，張陽，等.OSCE 在臨床技能評價中的應用[J].醫學教育探索，2009，8（3）：251-252.

[6] 栗景峰，龔海峰，等.臨床多站式考評（OSCE）在研究生臨床技能考核中的應用[J].西北醫學教育，2011，19（4）：707-709.