標準化病人在內分泌臨床教學中的應用

吳海洋，程彥臻，吳銀慧，楊 力

(1.南方醫科大學，廣東 廣州 510282；2.周口市中心醫院，河南 周口 450000)

●臨床教學

標準化病人在內分泌臨床教學中的應用

吳海洋1，程彥臻1，吳銀慧2，楊 力1

(1.南方醫科大學，廣東 廣州 510282；2.周口市中心醫院，河南 周口 450000)

標準化病人(SP)的應用在我國尚處于探索階段，隨著醫學培養模式及課程改革的推進，目前國內已有多所醫學院校開始培訓SP并應用于教學實踐中。文章結合內分泌科SP在臨床教學中的應用，從SP的招募、培訓方法、質量評價等幾個方面，對SP在內分泌教學中的優勢和局限進行較為詳細的闡述，從而在臨床教學中突出SP的優勢，以達到最佳教學目標。

標準化病人；內分泌；臨床教學

標準化病人是指經過培訓的正常人或慢性病病人，通過模仿臨床患者具備的體征、行為活動等情況以輔助教師臨床教學[1]。內分泌教學包括理論教學和臨床見習兩部分，傳統教學方式是學生課堂學習理論知識后，進入臨床見習并與病人面對面交流，完成問病查體等內容。然而隨著醫療環境的變化，目前緊張的醫患關系使得病人缺乏基本的信任感，問診查體及臨床操作的教學受到明顯限制，因此有必要改變傳統的教學模式，增加學生實踐機會。我科根據臨床醫學專業的培養要求，總結了SP在內分泌科教學中的特點，初步制定了SP的培訓計劃，擬培養第一批標準化病人運用于臨床教學、見習及考核中。

一、 SP納入內分泌教學的可行性

內分泌疾病主要以糖尿病和甲狀腺疾病為主，該系統其他疾病大多發病率較低，見習中可供學生了解的疾病種類較少，同時由于自我隱私保護意識的日益提高，很多患者拒絕被醫生當成活教材，此外反復的詢問病史以及學生不熟練的體格檢查也易使患者產生厭煩心理[2]，因此在臨床見習中帶教老師往往直接采取床旁示教的方式。

自從1991年PaulalStillman[3]將SP引入臨床教學，長期的實踐證明SP能夠有效解決上述問題，為學生提供更多鍛煉的機會，幫助醫學生初步實現角色轉換，因此這是當前內分泌學教學改革的一種有益嘗試，也是一項非常有必要的教學舉措。

二、 內分泌SP的篩選、培訓、質量評價及應用

1.SP篩選。

內分泌科慢性病人比較常見，定期的門診隨訪和健康課堂為科室保留了一大批“老病號”，患者對內分泌科疾病的了解以及長期信任關系為SP的招募提供了一定優勢，因此在本科室長期隨訪的患者及其家屬中招募SP是較好的選擇。在報名者中，高素質的SP需要具備相應的條件，可按照以下原則進行篩選：(1)較強的奉獻精神和責任心；(2)較強的學習能力和模仿能力；(3)良好的溝通能力和身體條件[4]。以上初篩條件為培養出高質量SP提供了保證。

2.SP基本培訓。

SP培訓主要包括以下幾方面內容：(1)召集科室有經驗的醫生和護士討論相關疾病的劇本編寫，選取一部分典型病例作為參考，編寫出癥狀和體征都比較適合的劇本、標準大病歷及評分標準。(2)將篩選出的SP進行基礎醫學知識、考核知識和SP相關知識培訓等基礎培訓，比如向SP講解疾病的發病機制以及實際考核中評分要點等。(3)可讓SP在病房觀察并與真實的患者交流獲得對扮演病例的癥狀、體征等方面的感性認識。(4)SP要熟練背誦劇本內容，盡量準確地模仿出患者的典型體征， SP對擬表演內容的理解，可通過語言、表情等方式將需要的情節、動作演繹出來,也可借助一些輔助工具如Addison’s病典型癥狀就是全身皮膚色素加深，暴露處，摩擦處，乳暈等尤為明顯，可以采用化妝的形式表現出這一臨床癥狀，讓學生有更加直觀的視覺感受。(5)培訓中期可由不知情的實習醫生進行實戰演習，演習結束后指出相應的問題以鞏固提高SP實戰能力。

3.SP質量評價。

由于職業、學歷、社會經歷等因素的差別以及各個SP模仿能力、理解能力的不同可能造成培養出SP質量參差不齊。高質量SP需要具備模擬職能、評估職能和指導反饋三種職能，對SP進行質量評價可以篩選出更加符合臨床教學需要的對象。其方式主要是通過教師、實習醫生的評價[5]。將SP與真實典型患者采取隨機雙盲的方式進行現場考核，由實習醫生進行一對一問診后，教師對實習醫生采集病史的全過程進行評分，將問診SP與真實典型患者得分數據進行統計分析，評價SP與真實典型患者差異度。同時SP應用于臨床教學也可開展雙向評價，由同學對SP進行非常滿意，一般滿意，滿意，不滿意等四級評分，滿意評估主要包括以下幾個方面：(1)是否增加學習興趣；(2)是否提高溝通能力；(3)是否對理論知識掌握更加牢固；(4)是否提高臨床思維的能力等,評估結束后將學生滿意度高的SP長期留用。

4．SP應用。

SP主要可以運用于臨床教學、見習及考核等幾個方面。(1)在臨床理論教學中，教師根據所講授內分泌科疾病的類型選擇相應的SP，理論授課結束后，選取學生對SP進行問診和體格檢查，然后全體學生總結出“病人”的臨床癥狀和體征以及相應的治療措施，最后由老師補充和指出不足之處，這種互動式的臨床教學能夠加深學生對相應疾病的印象，也便于學生課后理解和記憶。(2)在臨床見習方面，目前來我科見習的同學每次都多達12人左右，可以采取病房患者與SP相結合的方式，對于內分泌少見疾病可以采用SP輔助教學，將所有的同學隨機分成3-4個小組進行問病查體，最后帶教老師以查房的方式聽取學生的病史及體格檢查匯報，有利于學生與患者交流和動手能力的培養，使學生對臨床問題的掌握更加準確，提高處理臨床問題的自信心[6]。(3)傳統的臨床問診考核主要采取紙質試卷的方式，側重考核考生的機械記憶能力，難以對其臨床思維、操作技能以及溝通能力進行客觀和全面地評估。隨機靈活的SP考核模式可以彌補這一不足。考核前可由教師選定某一疾病的SP，讓同學作為接診醫生的身份進行問診，在問診結束后，SP和教師應進行問診結果評估與反饋并進行打分。這種考核方式不僅能夠公平公正的考察出學生的真實水平，也能彌補紙質試卷無法考核出的如醫患溝通，愛傷意識等方面內容[7]。

三、 內分泌SP教學的局限性

內分泌SP雖然在一定程度上能夠彌補傳統教學的劣勢，但其只是一種輔助教學方法，并不能完全替代面對面與患者交流的見習方式。總結其局限性主要體現在以下幾個方面[8]：(1)SP扮演的都是常見病例，回答的都是培訓過標準答案和臨床還有一定的差距,一定程度上限制了學生的臨床思維。(2)標準化病人畢竟沒有真病人的體征，SP雖經過一系列培訓，但不能逼真地模擬所有體征，比如典型的內分泌疾病：巨人癥、肢端肥大癥、庫欣綜合征等都具有特殊的臨床體征，而SP無法給學生留下深刻的印象。(3) SP的招募與培訓需要社會和學校的一定的資金支持。(4)目前各醫學院校各自對本校的SP進行培訓，缺少統一規范的培訓標準,難以保證培訓的質量。(5)參與培訓的SP時間受到本職工作的影響,無法隨時提供教學協助。綜上，盡管目前SP受很多因素影響存在一定的局限性，但是在臨床教學中可以突出SP的優勢，取長補短，以達到最佳的教學目標。

將SP納入內分泌科教學具有很多傳統教學無法比擬的優勢，SP教學模式更符合醫學生臨床思維培養、實踐技能培養的需求，同時通過積極開展教學科研和教學改革更能促進我國臨床醫學教育體制的完善。SP應用于臨床教學已逐漸形成一種趨勢，但要使SP在我國臨床教學中得到普及，還需要社會和學校大量的人力物力的支持。

[1]Howley L,Szauter K,Perkowski L，et al．Quality of standardised patient researsh reports in the medical education literature： review and recomendations[J].Med Educ,2008，42(4)：350-358．

[2]Rethans JJ，Grosfeld FJ，Aper L，et al．Six formats in simulated and standardized patients use，based on experiences of 13 undergraduate medical curricula in Belgium and the Netherlands[J].Med Teach，2012，34(9):710-716．

[3]黃春鋒，楊素清，林慧芳，等.標準化病人在臨床教學中的發展回顧與展望[J].西北醫學教育,2014(4):775-778.

[4]陳 適，朱慧娟，陳 未，等.標準化病人規范化培訓流程[J].協和醫學雜志,2014(2):225-227.

[5]Gormley G,Sterling M,Menary A,et al．Keeping it real！Enhancingrealism in standardised patient OSCE stations[J].Clin Teach,2012,9(6):382-386．

[6]Shochet R，King J，Levine R，et al．‘Thinking on my feet’：an improvisation COUIM to enhance students’confidence and responsiveness in the medical interview[J]．Educ Prim Care,2013,24(2)：119-124．

[7]趙鐵夫，許學敏，馬涵英，等.標準化病人在醫學生醫患溝通模擬教學中的應用評價[J].衛生職業教育,2015(1):100-101.

[8]劉 洋，楊 劍，梁宏亮，等.學生標準化病人在胸心外科臨床教學中的應用[J].西北醫學教育,2015(2):374-376.

Usingstandardpatientsforclinicalteachingofendocrinology

Wu Haiyang1,Cheng Yanzhen1,Wu Yinhui2,et al

(1.SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510282，Guangdong，China；2.ZhoukouCentarlHospital，ZhouKou450000，Henan，China)

Using standardized patients (SP) in our country is still in the exploratory stage and along with the advancement of medical training model and curriculum reform,many domestic medical colleges have started training SP and applied them to the clinical teaching practice currently.In order to highlight the advantages of SP and achieve the best teaching goal,this article summarizes the advantages and limitations of SP from recruitment,training methods,quality evaluation and so on according to the actual clinical endocrinology teaching.

Standard Patient;Endocrinology;Clinical Teaching

G642.0

A

1002-1701(2017)06-0094-02

2016-05

吳海洋，男，本科在讀，研究方向：醫學教育。

國家自然科學基金(81270966)；廣東省大學生創新訓練項目(201512121038)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.047